血滤基本原理及临床应用

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1、CRRT北京友谊医院ICU李昂*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过+透析等技术。CRRT是模拟肾小球工作方式；在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；历史与发展1960年，Scribner等首次提出CRRT概念1977年，Kramer

2、等率先提出CAVH技术1979年，Bischoff等用CVVH治疗ARF患者1984年，Geronemus等提出CAVHD1988年，Tam等提出CVVHD1987年，Ronco等提出CAVHDF1998年，Ronco又提出CHFD1998年，Tetta等提出CPFA连续性血液净化技术CBPContinuousbloodpurification*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理基本原理模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流为基础的血液净化技术。血循环用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入

3、滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液以防容量缺失，达到血液净化目的。基本原理超滤的驱动力取决于透析膜两侧的静水压以及渗透压浓度.静水压包括血泵、血液阻力和静脉压三者产生的正压与滤液侧的负压之和，使液体向滤液侧滤过。血浆胶体渗透压及大量代谢产物形成的晶体渗透压使液体向血液侧流动。CRRT的作用1.清除细胞因子和炎性介质研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1、IL-8、心肌抑制因子、补体C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。2.

4、间接纠正血液动力学和内环境异常清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。CRRT的作用3.改善组织氧代谢减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便,便于营养支持5.肾替代，去除多余水分和代谢产物CRRT与血液透析的比较血液透析CRRT血流动力学的稳定性水的清除代酸的纠正营养支持溶质清除率小分子（分子量<500大分子（分子量>500血管通路的并发症对抗凝的需要复杂性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋CRRT血流动力学稳定%OfHyp

5、otensionEpisodesUfRate(ml/min/kg)透析时低血压的发生率(Roncoetal,Int.J.Artif.Organs,3,169-174,1988)-15-10-5051003060120180MinutesChange(%)BloodpressureCRRTCardiacIndex*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993IHD时血压下降、心输出量降低IHDCRRT溶质清除率高453216CRRTreducesconcentrationfluctuati

6、ons(Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳CRRT清除炎性介质血液滤过器半透膜对血浆内溶质的选择性滤过分子量（道尔顿）CRRT的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF－高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD－连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过CRRT的分类比较CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率)CVVH,CVVH

7、D,CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者)用静脉－静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环CRRT作用方式的转换SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF+置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升缓慢对流超滤率<5ml/min(<3l/d)没有置换液治疗时间少于1天动脉－静脉或静脉－静脉缓慢连续超滤SCUFSCUF的适应症SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：需要紧急减少血管内液体量的病

8、人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。SCUF的优缺点SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解