原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维

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1、原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维赣州市肿瘤医院放疗科吴伟颈部淋巴结引流丰富，以颈部淋巴结转移为首发症状的恶性肿瘤其原发灶复杂，易造成误诊、漏诊。对原发灶不明颈淋巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理治疗，是我们每个肿瘤科医师面临的挑战。一、概述流行病学占头颈部肿瘤的3％-11％原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明转移癌的19％，其中约70％-80％原发灶位于头颈部。头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发症状者约占10%。发病一般年龄55～65岁男性发病率高于女性原发灶出现的几率各家报导不同，1.7%-66%不等，可能与医师的认识水平和诊断手段和治疗方式有关。原发

2、灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区：Ⅱ、Ⅲ原发灶不明的颈部转移癌（CCUP）定义经病理证实为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史治疗过程中无颈部以外的转移灶经临床及实验室检查仍无法找到原发灶cervicalmetastaticcarcinomaofunknownprimarysite原发灶不明的颈部转移癌出现的原因原发灶太小，部位隐匿，小至尸检也难以发现;有的脏器检查较困难，造成原发灶发现困难；原发灶生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态下不易查出；由于机体免疫抑制的作用，使微小或小而弥散的原发灶消退，而转移癌却继续生长；有的原发灶

3、被体积较大的转移灶包裹，不易被检出；二、颈部淋巴结的临床分区1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国外科头颈外科学会Ia：颏下淋巴结Ib：颌下淋巴结Ⅱa：上颈前组或二腹肌下淋巴结Ⅱb：上颈后组或乳突下淋巴结Ⅲ：中颈静脉链淋巴结Ⅳ：下颈静脉链淋巴结Va：副神经链淋巴结Vb：锁骨上窝淋巴结Ⅵ：颈前区淋巴结Ⅶ：上纵隔淋巴结咽后淋巴结（RP）上：颅底下：舌骨体上缘前：咽粘膜下间隙后：椎前肌（头长肌、颈长肌）外：颈内动脉内侧缘内：中线LevelIa上：下颌骨下缘平面、颏舌肌下：舌骨体上缘（切线平面）前：下颌骨联合、颈阔肌后：舌骨体外：二腹肌前腹内侧缘内：中线

4、结构LevelIb上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘下：舌骨体中间层面前：下颌骨联合、颈阔肌后：颌下腺后缘外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤内：二腹肌前腹外侧缘LevelIIa上：C1横突下缘下：舌骨体下缘前：下颌下腺后缘、颈内动脉前缘、二腹肌后腹后缘后：颈内静脉后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈内动脉内侧缘LevelIIb上：C1横突下缘下：舌骨体下缘前：颈内静脉后缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：椎旁肌肉（肩胛提肌）LevelIII上：舌骨体下缘下：环状软骨下缘前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌后外侧缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈内动脉内侧

5、缘、椎旁肌（斜角肌）LevelIV上：环状软骨下缘下：胸锁关节、锁骨上缘前：胸锁乳突肌前内缘后：胸锁乳突肌后缘外：胸锁乳突肌内侧缘内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）LevelVa上：舌骨体上缘下：环状软骨下缘前：胸锁乳突肌后缘后：斜方肌前外缘外：颈阔肌、皮肤内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）LevelVb上：环状软骨下缘下：锁骨上缘前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、甲状腺或气管淋巴结包膜外侵犯（ECE）GHADJARP等对转移淋巴结包摸外侵犯（ECE）进行定量分

6、析发现：1.直径<1CM的阳性淋巴结，有48%出现ECE2.平均范围为2MM3.包摸外侵犯的淋巴结中，97%侵犯范≤5MM4.ECE侵犯范围与淋巴结大小明显相关因此认为GTVND外扩1CM即可包全ECE的范围。三、原发灶不明的颈部转移癌的N分期标准Nx：肿瘤不能估计N0：无淋巴结转移N1：单个转移淋巴结，直径≤3cmN2a：同侧单个转移淋巴结，直径>3cm，≤6cmN2b：同侧多个转移淋巴结，直径≤6cmN2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径≤6cmN3：转移淋巴结直径>6cmNPC08N分期N0影像学检查及体检无淋巴结转移N1a咽后淋巴结转移N1b单侧

7、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结且直径≤3CMN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM；或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区转移淋巴结四、诊断对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性肿块，质地较硬，应怀疑为颈部转移癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位置（分区）、大小、数目、活动度。查找原发病灶根据临床症状、体征根据一般淋巴转移规律根据各种影像学检查各种内镜检查肿瘤标志物病理学检查1根据临床症状、体征寻找原发灶鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤；放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤；声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤；听力下降和中耳积液多见于中耳、

8、外耳道、鼻咽肿瘤；颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤。2根据一般淋巴转移规律寻找