北京地区医院管理考核评价标准

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方北京地区医院管理考核评价标准一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（一）执业行为法制化1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范；2．有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度；3．严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况；4．专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；5．严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋

2、取经济利益；6．建立医务人员违法违规行为公示制度。（二）管理方式制度化1．健全医院规章制度和人员岗位责任制度；2．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。（1）首诊负责制度（2）三级医师查房制度（3）分级护理制度（4）疑难病例讨论制度（5）会诊制度（6）危重患者抢救制度----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方（7）术前讨论制度（8）死亡病例

3、讨论制度（9）查对制度（10）病历书写基本规范与管理制度（11）交接班制度（12）技术准入制度3．科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。（三）基础质量规范化1．有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作；2．有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度；3．有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度；4．严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力；5．护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责；6．采取有效措施，保障医疗安全；7．危重病人护理到位，护理合格率≥90%

4、；8．医院甲级病案率90%。（四）临床检查、用药合理化1．合理检查、合理用药、因病施治；2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理；3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方4．药品毛收入占业务总收入比例≤市卫生行政部门规定的比例5．住院床日平均费用≤同级同类别医院近三

5、年的平均值；6．门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值；7．出院患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值；8．CT检查阳性率≥70%；9．MRI检查阳性率≥70%；10．大型X光机检查阳性率≥70%。（五）加强急诊科建设1．加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率；2．加强对重症监护病房（ICU）的管理；3．合理配备急诊科人员和专业设置,提高急诊科应对能力；4．抢救设备、设施及物品齐备，完好；5．急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；6．院内急诊会诊迅速到位，到位的时间

6、≤10分钟；7．急诊“绿色通道”畅通；8．急诊留观时间≤72小时；9．急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏抢救基本技术。（六）强化医院医学检验科管理，提高临床检验水平1．落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院医学检验科管理；2．做好检验样本分析前的质量保障；----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方3．认真开展医学检验科室内质量控制；4．参加医学检验科室间质

7、量评价或开展室间比对5．做好检验样本分析后质量保障；6．注重医学检验科生物安全管理。（七）加强临床科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液1．有完善的医院科学、安全用血制度和合理、严谨的临床用血流程；2．合理用血率100%3．成分输血率≥85%；4．全血和成分输血适应症合格率≥90%。（八）有效预防和控制医院感染1．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平；2．规范消毒、灭菌、隔离工作3．严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度；4．提高医院感染管理、诊断水平。（九）提高卫生应急管理能力，快速、有效的应对突发事

8、件1．根据医院的功能、任务、规模制定突发事件（包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）应急预案并组织演练；2．承担突发事件的紧急医疗救援任务及时、到位；3．能够及时、妥善处理医院内