淋巴漏的诊治

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1、甲状腺癌术后淋巴漏的诊治丽水市中心医院甲状腺乳腺外科周斌淋巴循环的途径淋巴从毛细淋巴管各级淋巴管总淋巴管（胸导管、右淋巴导管）左右锁骨下静脉淋巴漏是甲状腺癌行颈淋巴结清扫术少见但对生命有潜在威胁的并发症，如果处理不当，可导致乳糜液积聚，引起局部皮瓣漂浮、坏死，局部感染，造成颈部动脉暴露而发生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮肤漏，大量液体漏出可造成水电解质失衡及蛋白质丢失，有的甚至可引起乳糜胸，危及生命。原因：1.小淋巴管破损2.右淋巴导管损伤3.颈段胸导管损伤胸导管注入静脉系统时,解剖变异较大,有时局部位置很低,在手术中不易被发现,有时也可能高达锁骨上5cm,且管壁薄、脆性大

2、,极易损伤而导致乳糜漏。淋巴漏的诊断颈部淋巴漏病人每日引流量从几十，最多可达3000-4000ml。常规淋巴漏液颜色表现为乳白色液体，但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体,主要取决于饮食中脂肪的含量。普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统，增加乳糜液的形成。术后早期，由于未能正常进食，乳糜液混在引流液中而不易被发现，引流液呈淡黄或淡红血清样外观。术后2～5d正常进食时引流液颜色变为乳白色，较易发现。因此术后在早期及禁食情况下，易忽视淋巴漏发生。观察引流液48h量不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为淋巴漏，乳糜定性阳性可确诊。另一诊断方法是让患者停止进食，引流液

3、变清，也证实为淋巴漏。淋巴漏的治疗(1)引流：手术野有效的引流十分重要，对于引流量较少的淋巴漏，往往单纯引流就可达到治愈的目的。淋巴漏的治疗(2)局部加压包扎：将多块纱布做成纱布球，压迫颈静脉角位置，再用弹力胶带由颈部斜向对侧胸前方加压固定，注意避免过分压迫气管引起呼吸困难，行持续加压包扎，直至拔除引流管。因加压包扎往往很难达到适当和均衡的压力强度，当导管裂伤较大、乳糜液量较多时,若加压不当反可促进乳糜液在组织中浸润和渗漏,导致假性淋巴囊肿形成，或造成更严重的后果。淋巴漏的治疗（3）腔内药物注射:如50%的葡萄糖液、复方泛影葡胺、金葡素等。机制为：1.高渗溶液导致组织脱水，减少

4、组织液的渗出；2.作为硬化剂直接堵塞淋巴管；3.形成无菌炎性反应，促进组织粘连；4.吸收入淋巴管损伤其内皮细胞，使淋巴管硬化、狭窄。也有报道，可使用以下硬化剂治疗乳糜漏：甘露醇、滑石粉、贝复济、聚桂醇淋巴漏的治疗(4)饮食控制:给予高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食,食物中宜仅含中链甘油三酯,直接经门静脉吸收,减少胸导管乳糜液量。严重的病例可禁饮食,改为静脉营养支持2～3周,保证完好的凝血功能,利于淋巴管的创口愈合。低脂/无脂饮食禁忌奶类脱脂奶低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果蔬菜、水果、果汁、蔬菜汁橄榄、椰汁、酪梨主食白米、面条、麦片、馒头炒饭、炒面、烘焙食物肉、豆类蛋白、瘦肉、豆

5、制品蛋黄、肥肉、油炸食物油脂中链脂肪酸所有植物油、动物油、花生、芝麻、瓜子淋巴漏的治疗(5)生长抑素、阿托品:某些较严重的淋巴漏病例,联合使用有一定的治疗效果。此疗法的机制尚不清楚,可能是生长抑素与乳糜产生和淋巴系统腔内压力密切相关。用药后胸导管流量减少是生长抑素直接作用于肠壁的营养转运的结果,还是降低肠道血流而间接影响所致,至今还不明确。阿托品治疗的机理可能有：淋巴管的支配神经纤维主要来自植物神经，属副交感神经节节后纤维（胆碱能神经），其末梢颁布在管壁上，以调节淋巴管的收缩或扩张，并间接调节淋巴液的生成。淋巴漏的治疗(6)手术指征：(1)乳糜液引流>500ml/24h；(2)

6、经保守治疗3d以上，引流量无减少；(3)有皮瓣坏死、大血管破裂等并发症；(4)胸导管损伤严重、乳糜胸等。方法：(1)找到漏出点的进行结扎或缝扎。(2)用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合。(3)胸导管结扎。（4）术前1天进食高脂食物，便于术中寻找漏口。淋巴漏的治疗(7)其他局部放疗抗感染合并乳糜胸行胸腔闭式引流、胸科手术术中、术后处理注意事项（1）术中不要刻意寻找淋巴管，这更容易引起乳糜漏。（2）颈部淋巴结转移广泛融合、放疗史或既往手术史均可能增加颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生的风险，操作更应仔细。（3）当Ⅳ区淋巴结巨大或与颈内静脉粘连时，在清扫该区时宜多结扎。（4）胸导管或右淋巴导

7、管注入静脉系统时变异较大，常常有多个终点注入静脉系统，仅结扎胸导管或右淋巴导管主干的方法不可取。（5）双侧Ⅵ区清扫均可出现乳糜漏，在解剖游离左侧喉返神经的过程中也可能损伤胸导管，同样应注意对淋巴管的结扎。（6）引流管应与颈内静脉角保持一定距离，避免乳糜漏口过分接近引流管侧孔，不利于漏口闭合。（7）对于颈内静脉角淋巴管结扎缝合不够确切时，可采用生物蛋白胶封闭、可吸收明胶海绵填塞或局部转移肌瓣等。（8）不可为预防乳糜漏而忽视淋巴结清扫的彻底性。（9）手术结束前应对术区再次检查，观察有无透明液体积