原发性醛固酮增多症

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1、中山大学附属第一医院内分泌科曹筱佩原发性醛固酮增多症定义肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾患病率在1、2、3级高血压患者中原醛症分别为1.99%、8.02%和13.2%在难治性高血压患者中，其患病率更高，约为17%～23%。在亚洲普通高血压人群中其患病率约为5%国内难治性高血压患者原醛症7.1%原醛症病因分类及相对患病率醛固酮瘤（APA）—35%特发性醛固酮增多症（IHA）—60%原发性肾上腺皮质增生（PAH或UAH）—2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌—<1%家族

2、性醛固酮增多症（FH）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（FHI/GRA）—<1%家族性醛固酮增多症II型（FHII）—？家族性醛固酮增多症III型（FHIII）—？筛查对象JNC高血压1期（Bp>160/100mmHg）、2期(血压>180/110mmHg)药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺意外瘤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者一级亲属的所有高血压患者高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停筛查方法血浆醛固酮与肾素比值（ARR）晨起空腹，起床后正常活动立位或随机位2小时，保持坐位5-

3、15分钟后采血。筛查前准备尽量将血钾纠正至正常范围；维持正常钠盐摄入；停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草提炼物；临床怀疑原醛症，但ARR与临床不符，建议可停用以下药物至少2周：包括β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗炎药、ACEI、ARBs及二氢吡啶类CCB。如服药时肾素活性<1ng·ml/h或低于正常检测下限同时合并ARR升高，考虑原醛症可能大，可维持原有药物治疗。如血压控制不佳，使用α受体阻滞

4、剂及非二氢吡啶类CCB；如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂，建议临床医师根据患者情况决定是否停药；口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC），一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施；采血条件清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少2小时，静坐5～15分钟后采血；避免溶血；送血过程需保持室温（不要将采血管置于冰上，这样会使无活性肾素转换为活性肾素），离心后即刻将血浆冷冻保存。影响ARR因素年龄：年龄>65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高；性别：女性月经前期及排卵期ARR较同

5、年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者，如用直接肾素浓度（DRC）检测可能导致ARR假阳性；采血时间、最近饮食情况、体位等；药物因素；采血方法；血钾水平；肌酐水平。在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对RASS影响较小的药物药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类CCB90-120mgbid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪血管扩张剂10-12.5mgbid，根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用哌唑嗪α受体阻滞剂0.5-1mgbid或tid，根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪α受体阻滞剂1-2mg

6、qd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪α受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压导致ARR假阳性或假阴性原因药物对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响β受体阻滞剂↓↓↓↑（假阳性）中枢α2受体阻滞剂↓↓↓↑（假阳性）非甾体类抗炎药↓↓↓↑（假阳性）排钾利尿剂→↑↑↑↓（假阴性）潴钾利尿剂↑↑↑↓（假阴性）ACEI↓↑↑↓（假阴性）ARBs↓↑↑↓（假阴性）二氢吡啶CCB→↓↑↓（假阴性）导致ARR假阳性或假阴性原因因素对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响血钾状态低血钾↓→↑↓（假阴性）高血钾↑→↓↑（假阳性）钠盐摄入

7、低钠饮食↑↑↑↓（假阴性）高钠饮食↓↓↓↑（假阳性）年龄增长↓↓↓↑（假阳性）其他因素肾功能不全→↓↑（假阳性）假性醛固酮减少→↓↑（假阳性）妊娠↑↑↑↓（假阴性）肾血管性高血压↑↑↑↓（假阴性）恶性高血压↑↑↑↓（假阴性）切点当醛固酮单位为ng/dL，最常用切点是30；当醛固酮单位为pmol/L，最常用切点是750。也有强调ARR阳性同时满足血醛固酮水平升高（ALD>15ng/dL），以提高筛查试验的敏感性和特异性。2008年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》切点PAC/PRAratio≥20ng/dLperng/mLperhour

8、PAC(≥15ng/dL)PRA(<1.0ng/mLperhour)orPRC(