北京大学国际医院心内科王光亮 冠脉介入培训讲课第6节介入诊断和治疗中的放射防护 - 副本

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1、冠状动脉介入培训北京大学国际医院心内科王光亮第六章介入治疗路径与止血一介入治疗路径的选择及穿刺技术（一）桡动脉入路国内报道，男性桡动脉直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全可以通过6F的造影导管或指引导管。桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，为手掌双重供血，即使桡动脉闭塞，也不至于导致手部缺血，安全性较好。加上桡动脉表浅，即使服用抗凝药物，也较容易压迫止血。其操作简便，并发症少，术后不需要卧床，尤其适用于不能平卧的患者。存在的不利因素：①桡动脉细小，穿刺相对困难，学习曲线长；②管径偏小，限制通过器械的最大直径为7F，

2、处理复杂病变时，器械应用受到限制；③桡动脉容易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作；④桡动脉血管壁偏薄，一旦导引钢丝进入分支，容易出现前臂血肿，重者出现骨筋膜室综合征；⑤术后穿刺点过度压迫又容易出现桡动脉闭塞；禁忌症：①Allen试验异常；（阴性）②桡动静脉短路；③桡动脉严重迂曲变形；④已知桡动脉近端存在阻塞性病变；⑤右臂有雷诺现象；⑥手术需要较大直径的鞘管≥8F；⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。桡动脉穿刺的操作步骤：①常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部；②穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺出，一般距腕横纹

3、2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强；③用1%-2%的利多卡因1-2mL在选择的穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、过深；④常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm长的0.019英寸的直导丝，11cm长的6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°-60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝遇到阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开皮肤约2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直

4、接穿透桡动脉的前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同前；桡动脉容易痉挛，如遇阻力，不可强行推进。此时可经鞘管血管内给予硝酸甘油100-200ug，合贝爽0.5-1.0mg，再继续进入导管；如桡动脉痉挛严重或造影显示迂曲严重或锁骨下动脉闭塞，可考虑改股动脉入路。推进导丝时可全程透视，防止进入小分支或其他动脉。（二）股动脉入路急诊、复杂病变患者需要大管径鞘管或多次PCI的患者，首先考虑股动脉入路；股动脉压力较高，容易出现穿刺部位的并发症，且穿刺后止血相对困难，需要长时间压迫或使用较昂贵的封堵器械。其他穿刺禁忌症包括：①股

5、动脉在一周内曾经被穿刺过；②在三个月之内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉的；③穿刺侧足背动脉搏动消失；④间歇性跛行；⑤髂总动脉闭塞；⑥主动脉夹层或主动脉瘤。股动脉穿刺技术中，定位非常重要。最佳的穿刺位置应该位于股总动脉。如果鞘管置入股浅或股深动脉，会增加发生血管并发症的风险。解剖和放射学标志有助于确定股动脉入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的标志是股骨头中下1/3的结合部，这个部位对应的正好是股总动脉处，此处和腹股沟韧带（腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间）下2-3cm处的位置相对应。腹股沟皮肤皱褶容易误导穿刺部位，因此不可以将腹股沟皮肤

6、皱褶作为穿刺点的标识。确定穿刺部位后，采用2%利多卡因（10-20mL）进行局部麻醉。采用单壁穿刺技术经皮穿刺股总动脉，但不穿透后壁，此时可见搏动性血流从穿刺针流出。将0.035~0.038英寸导丝送入血管，移除穿刺针，切开穿刺点皮肤后，沿导丝将扩张管和动脉鞘送入股动脉。移除导丝和扩张管，回抽并冲洗动脉鞘管。一般情况下，使用股动脉入路专用的钢丝和导管，可以非常顺利地沿髂总动脉—降主动脉—主动脉弓—升主动脉导入到主动脉窦。髂总动脉扭曲的患者，往往需要换用长鞘。注意防止导丝进入肾动脉；此外，导管导丝操作要轻柔，以免血管上的斑块脱落，导致栓塞。（三）肱动脉入路肱

7、动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但对于这两种入路都不适合的患者，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉相同。经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术。操作时先切开皮肤，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入鞘管，操作比较复杂。目前，常规采用肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避免血管分叉处及肘关节前方穿刺相关的弯曲，穿刺部位以及血管鞘应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用“Single-wall”穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺技术。注意，切莫盲目穿刺、容易伤及近邻肱动脉的正中神经。（四）尺动脉入路男

8、性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5mm和2.3mm，可以通过6