1残疾人康复服务档案

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1、..残疾人康复服务档案（2006—2010年）姓名山东省济宁地、市鱼台区、县（市）王鲁街道、乡镇潘庄社区、村全国残疾人康复工作办公室编制..目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估2康复需求调查表□男民族姓名性别出生日期年月日□女联系身份证号残疾证号电话监护人姓与残疾人□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□邻里□其它名关系家庭其中与本人共同生活、居住的成员：人家庭年收入元人口户籍所区街道家庭区街道社区在地社区住址婚姻□未婚□已婚□离异职业□就业□未就业□务农□退休状况□丧偶文化□文盲□小学□初中□高中（专）

2、□大学（专）□大学以上程度主要生活□个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障来源□享受五保供养（农村）□社会供养医疗保障□享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗情况□得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□费用完全自理生活自理□完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助程度致残原因：□遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素致残原因□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间：年月（精神病首次发病时间：年月）个人康复□受到护理照料□能够户外活动□看书看报看电视□上学□获得工作

3、愿望□学习技能□生活愉快□受到安养□得到经济资助□□视力（□盲□低视力）□听力□言语（□失语□发音障碍□其他）主要残疾□肢体（□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其它）□智力□精神（□孤独症□精神分裂症□其它）残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的□内打√。3□医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入康复□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理医疗□精神病服药□家庭病床□住院□转诊视力：□盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低

4、视力视功能训练□其它听力语言：□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其它功能肢体：□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其它训练智力：□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其它□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其它精神：□工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其它视力：□助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□盲人电脑用具听力语言：□助听器□人工耳蜗□语言训练器具□会话交流用具智力：□认知图片□认知玩具□启智用具肢体：□生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器

5、具辅助□轮椅、手摇三轮车等代步工具□防褥疮垫□集尿器具康器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢复□装配矫形器□其它器具需精神：□文体用品求其它服务：□购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器心理□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它服务知识□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座普及□公益活动□社会宣传□其他教育□幼儿园□普通学校□特殊学校□机构早期干预康复□社区干预□送教上门□其他职业□职业评定□职业咨询□职业训练□职业指导□职业再设计□其它康复□康复医疗□功能

6、训练□辅助器具□心理服务□信息服务转介□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障服务□家庭无障碍改造□参与社会生活□其它其他□安养□居家服务需求备注医生(调查人)：填表日期：年月日填表说明：在选择项目前的□内打√。4康复服务记录服务日期服务情况服务人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日5（可另加页）康复服务评估2006年度残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2007年度残疾

7、人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2008年度残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2009年度残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：2010年度残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人

8、（签名）：服务效果：优良□一般□较差□下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：67