残疾人康复服务档案

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1、编号：残疾人康复服务档案姓名：省市县街道、乡镇社区、村义县残疾人联合会11目录1、残疾人状况调查表2、康复服务记录3、康复服务评估11残疾人状况调查表姓名性别男□女□身份证号民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□邻里□其它□联系电话婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗

2、、康复救助□有其它医疗保险□费用全部自理□既往疾病生活自理程度完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□论全代主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其它□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□残

3、疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□残疾原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□教育接受热辐射（桑拿、睡热坑等）□噪声□其他□致残时间：年月（精神病首次发病时间：年月）度间定案康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术

4、□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其它□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其它□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其它□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其它□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其它□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其它□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具

5、□听力语言：助听器□人工耳蜗□语言训练器具□会话交流用具□智力：认知图片□认知玩具□工作启智用具□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅、手摇三轮车等代步工具□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其它器具□精神：文体用品□其它服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其它□转介服务

6、康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改选□参与社会生活□其它□填写日期：年月日填写人：11康复服务记录服务日期服务情况服务人员年月日残疾状况：好转无变化加重其它疾病：提供服务：年月日残疾状况：好转无变化加重其它疾病：提供服务：11年月日残疾状况：好转无变化加重其它疾病：提供服务：年月日残疾状况：好转无变化加重其它疾病：提供服务：11年月日残疾状况：好转无变化加重其它疾病：提供服务：年月日残疾状况：好转无变化加重其它疾病：提供服务：11年月日残疾状况

7、：好转无变化加重其它疾病：提供服务：年月日残疾状况：好转无变化加重其它疾病：提供服务：11康复服务评估残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□康复服务建议（文字描述）：评估人（签名）：年月日残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□康复服务建议（文字描述）：评估人（签名）：年月日11康复服务评估残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□康复服务建议

8、（文字描述）：评估人（签名）：年月日残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□康复服务建议（文字描述）：评估人（签名）：年月日11康复服务评估残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良□一般□较差□康复服务建议（文字