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时间:2018-10-25
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1、1例脑梗死患者护理查房护士长(护师):脑梗死乂称缺血性脑卒中(CIS),是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死乂可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子(血流中的固体、液体、气体)随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责仔护士整体护理落实情况,提升护理专业知识和护理质量,现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房,下面请责任护士杨琴汇报病史。。张曦(护师):患者郭成,男性,87岁
2、,系“(代)右侧肢体活动障碍、失语30年,加重伴饮水呛咳1周”入院,患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍,失语,外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗,仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平吋口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”,多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重,同时出现进食呛咳,饮水时症状更明显,急来我院,门诊查头颅CT提示:多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰,痰难咳出,无畏寒、发热,时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍,一直卧床,大小便不能自理,能进
3、食糊状食物,睡眠尚可。既往史:平素健康状况一般,高血压病30年,口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”,血压控制尚可。慢性支气管炎40年,每年冬春季均有发作。否认药物过敏史,体格检查:T:36.3°C,P:68次/分,R:20次/分,BP:156/72mmHg,祌志清楚,表情淡漠,运动性失语,呼吸尚平稳,营养中等,轮椅推入病房,骶尾部可见lcniXlcm大小II期压疮,其上无渗出。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。诊断.脑梗死2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮(II期压疮)5.食管肿瘤?患
4、者高龄,既往有高血压和脑卒中病史多年,长期瘫痪在床,生活不能自理,FI前脑梗死再发,同时存在气管感染和吞咽困难,住院期间随时可能病情进一步加重,有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衮竭,甚至猝死等潜在风险,患者不能正常进食,也可能营养不良导致全身衰竭,压疮恶化,预后较差。生化(一)示:ALB33.lg/L,A/G1,PA72mg/L,CRP213.96mg/L,I1CY18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓,11、V4-V6导联T波变
5、化肿瘤十二项示:CA125:80.18U/ml,CA199:128.42U/ml,CA242:90.42RU/L。CT示:肺门纵隔淋巴结肿大,食管壁增厚。护士长(护师):通过责任护士介绍,大家对该患者病情己有了一定的了解,下面请责任护士根据患者病情,提出存在哪些护理问题和护理措施。张曦(护师):根据患者病情及治疗方案,提出以下护理问题及措施:一、营养失调;与患者不能进食,机体需要,疾病消耗有关措施:1..静脉补充营养,如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸,多种维生素等2.提供肠内营养。3.监测生化指标中白球蛋白
6、比例,水电解质平衡、血脂、血糖等情况。预期目标:病人保持良好的营养状态二、低效性呼吸形态:与肺通气/肺换气功能障碍有关1,评估患者呼吸形态紊乱的程度。2,观察生命体征,神志,缺氧的状态。3,吸痰前后给予纯氧吸入。4.保持呼吸道通畅,按时翻身拍背。预期目标;恢复正常的呼吸形态。三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关,分泌物增加有关1.营造良好的治疗环境,温度保持在18~22度,湿度在50%~60%,保持痫室空气新鲜,定时通风;2.给予患者抬高床头30°C,有利于改善呼吸;3.评估痰液黏稠度、量、及性质,定时
7、给予翻身、拍背、吸痰;4.按时湿化气道,稀释痰液,注意严格无菌操作;5.必要时使用振动排痰机;6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。预期目标;呼吸平稳,呼吸道通畅无明显的痰鸣音二、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关措施:1、病人应采取平卧位,以便较多的血液供应脑部,禁用冰袋冷敷,以免血管收缩、血流减少加重病情。2、置患肢功能位,指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。3、保持患者的舒适体位。4、协助患者做好生活护理,运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施,床边加护栏,加强陪护宣教。预期目
8、标:病人躯体活动能力增强三、吞咽困难措施:1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化,富含纤维素食物,保持排便通畅。2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳,应给与糊状流质及半流质饮饮食,小口慢慢喂入。3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况,严防窒息,如有异常,应积极采取抢救措施。4、必耍时给予鼻饲流质饮食。四、语言沟通障碍措施:1、借助非语言沟通方式与病人取得交流,满足患者需耍,如手势、表情、点头、摇头等。2、指导患者早期进行语言康复训练,可从简单发音开始,
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