康复科护理业务查房--脑梗死患者的压疮护理

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1、康复科护理查房脑梗死患者的压疮护理查房目的1掌握压疮的定义，分期2如何进行压疮的局部评估3了解影响压疮的因素4掌握压疮的护理知识病例汇报（黄燕）患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-1215:30轮椅推人病房，查体体温36.7°C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分。既往史：2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤。现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮？（骶尾部3.5*4.0左侧髋部2

2、*2.5左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2）辅助检查异常：低钾血症轻度贫血房颤现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复，压疮给予清创换药处理一天三次。现存护理难点：1压疮分期不明确2患者压疮换药困难3压疮护理动态评估较难实现4患者家属不配合工作家属沟通困难5基础护理落实困难压床的定义？（赵晓娇）由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮分期及各期临床表现（杨雯）Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼

3、痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道，现患者就属于此期Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳）最新NPUAP2007压疮分期将压疮分为：可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳）1可疑的深部组织损伤：皮下软

4、组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的局部评估（李彦娜）压疮患者评估内容包括1.现压疮的大小骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.3左大腿内侧3.5*4.0左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2较前有所减小2.分期三期3.形状椭圆形4.部位5.渗出液量较前有所减少，色黄6.有感染症状，

5、患者出现体温升高，现给予抗炎补液治疗7.Braden危险因素评估根据Braden评分现患者属于高危患者压疮的影响因素(史美蓉)1.压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力存在是首要因素Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪

6、组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致剪切力的发生几率增大作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而

7、剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。压疮的影响因素(刘苗苗)3.摩擦力患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮4.潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→

8、表皮损伤，细菌增殖↑，常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。患者开始拒绝