医院评价标准（护理部分）质控检查方案（县区、卫协版）

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1、医院评价标准（护理部分）质控检查方案（县区、卫协版）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果一、健全护理管理组织体系（12分）（1）护理管理组织体系完善。4　查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。①副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。②护理管理体制：护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院），护理部——病区护士长负责制（二级医院），护士长负责制（一级）。一项不达标扣1分。（２）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。4护理部实行目标管理责任制；①护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总

2、结。缺1项扣1分②结合管理体制，落实护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院）、护理部——病区护士长负责制（二级医院）考核制度，明确责任分工。分工不明确扣1分。③护理部（或一级机构护理）有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。无记录不得分，不完善扣1分。（3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。4①设立护理质量管理委员会，护理单元有组长的三级或二级护理质量控制小组。无质量管理组织不得分；有组织未履行质控职责扣0.5分；科室无质量控制小组扣0.5分；②质量控制小组有具体监管制度，有专（兼）职

3、人员开展质控工作。随机抽查2个病区相关资料。无制度、未开展工作扣0.5分。无质控记录扣1分。二、护理人力资源管理（12分）（１）根据医院等级与功能，合理配置护理人员。4①落实《护士条例》等规定，严格护士执业准入管理。护理人员梯队与结构合理，能满足质量保证。发现1人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分。②制定特殊护理岗位（如：急诊科、手术室、ICU等）人员准入制度。无制度扣1分③对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件

4、的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。1人次不合格不得分④加强重点专科如ICU、手术室、CCU岗位护士的专科培训。随机抽查。1人次不合格不得分（２）病区护理人员配置符合标准。4病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比至少达到2.5:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。①查阅医院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分②随机抽查病区护理人员配置。1项不符合要求扣1分。（3）有紧急状态下护理人力资源调配方案。2查资料。无预案扣2分。（4）有各级各类护士在职培训计划。2有护士培训计划与实施记录。院内

5、年培训率达100%，专科培训率≥85%。查有关资料。无培训计划扣1分；1项培训率不达标扣0.5。三、健全护理工作制度、岗位职责和规程。（8分）（１）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。3　随机抽查有关资料，查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。缺一项扣1分（２）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3现场考核。基础护理合格率（三级医院）≥90％；（二级医院）≥85%；危重患者护理合格率（三级医院）≥90％；（二级医院）≥85%1人次回答不全扣0.5分

6、；1人次操作不合格扣1分。（３）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。2现场抽查。1人次回答不全扣0.5分四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（20）（１）落实基础护理质量评价标准。2　①查阅资料。②基础护理合格率（三级医院）≥90％；（二级医院）≥85%，查看记录。无标准扣1分。基础护理合格率每下降1%扣1分。（２）实施专科护理质量标准。2护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。1项不符合要求扣1分。（３）建立质量可追溯的机制，定

7、期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。3有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。缺1项扣1.5分。（４）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。3①按照《病历书写基本规范（试行）》和辽宁省《辽宁省护理病历书写要求及质量标准（试行）》要求，书写护理病历。②护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。一处不合格扣1分酌情扣分。（５）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。5①完善关键流程（重点是急诊、病房、手术室、ICU、产房之

8、间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查资料及实地查看。无工作流程扣1分。交接登记不规范扣1分。②建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨别患者的有效手段（ICU、新生儿科/室、手术患者以及意识不清语言障碍