流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表

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1、流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□一.一般情况1.1报告日期：年月日□□□□/□□/□□1.2调查日期：年月日□□□□/□□/□□1.3患者姓名：1.4性别：①男②女□1.5年龄（岁）：□□1.6出生日期：年月日□□□□/□□/□□1.6.1如无出生日期，年龄：岁或月龄□□□1.7职业：□①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤保育保姆⑥餐饮业⑦商业服务⑧工人⑨民工⑩农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他（请注明）1.8户籍：□①本地户口②外地户口1.8.1若是外地户口，

2、居住时间：□①≤6个月②6--12个月③1～2年④≥2年1.8.2若外地户口，其流动范围：□①本市其他县②本省其他市③其他省（标明）④港澳台1.9监护人（或联系人）姓名：1.9.1监护人（或联系人）电话号码1.10详细住址（具体到门牌号）：二.发病情况2.1发病日期：年月日□□□□/□□/□□2.2就诊日期：年月日□□□□/□□/□□2.3发病地点：2.4病例报告单位2.5病例报告单位级别：□①村级②乡级③县级④地（市）级⑤省级⑥其它2.6住院日期：年月日□□□□/□□/□□2.7入院诊断：□①疑似病例②临床诊断

3、病例③实验室确诊病例④其他2.8临床诊断日期：年月日□□□□/□□/□□2.9临床分型：①轻型②中型③重型④极重型□2.10出院日期：年月日□□□□/□□/□□2.11出院诊断：□①临床诊断病例②实验室诊断病例③排除病例④未定⑤其他三．临床表现3.1临床症状3.1.1起病：①急②缓③不详□3.1.2发热：①有　②无　③不详□3.1.2.1如有发热：　□①38℃以下②38～39℃③39～40℃④40℃⑤40℃以上3.1.3头痛①剧烈②轻微　③无④年龄小，不能判断⑤不详□3.1.4头晕①有　②无③年龄小，不能判断④不

4、详□3.1.5腹痛①有　②无　③年龄小，不能判断④不详□3.1.6腹泻①有　②无　③不详□3.1.7恶心①有　②无　③年龄小，不能判断④不详□3.1.8喷射性呕吐①有　②无　③不详□3.1.9易激惹①有　②无　③不详□3.1.10嗜睡①有　②无③不详□3.1.11狂躁①有　②无③不详□3.1.12惊厥①有　②无　③不详□3.1.13意识障碍①有②无③不详□3.1.14呼吸衰竭①有　②无③不详□3.1.15循环衰竭①有　②无　③不详□3.2临床体征3.2.1血压升高①有　②无③不详□3.2.2呼吸节律改变①有　②无

5、③不详□3.2.3瞳孔大小改变①有　②无③不详□3.2.4脑膜刺激征①有　②无③不详□3.2.5前囱膨隆①有　②无③不详□3.2.6腹壁反射①有　②无③不详□3.2.7提睾反射①有　②无③不详□3.2.8病理反射①有　②无③不详□3.2.8.1肌张力增强①有②无③不详□3.2.8.2巴彬斯基征①有　②无③不详□3.3并发症3.3.1支气管肺炎①有　②无③不详□3.3.2肺不张①有　②无　③不详□3.3.3败血症①有　②无　③不详□3.3.4胃肠道出血①有　②无③不详□3.3.5尿路感染①有　②无　③不详□3.3.

6、6其他:3.4病情转归□①好转②痊愈③有后遗症④死亡⑤其它3.4.1语言迟钝①有　②无　③年龄小，不能判断④不详□3.4.2失语①有　②无③年龄小，不能判断④不详□3.4.3痴呆①有　②无　③不详□3.4.4瘫痪①有　②无③不详□3.4.5记忆力及理解减退①有　②无③年龄小，不能判断④不详□3.4.6耳聋①有　②无③不详□3.4.7癫痫①有　②无③不详□3.4.8吞咽困难①有　②无③不详□3.4.9视神经萎缩①有　②无③不详□3.4.10流涎①有　②无③不详□3.4.11其他3.4.12死亡原因□①呼吸衰竭②循环

7、衰竭③昏迷④抽搐⑤休克⑥电解质紊乱⑦其他四.乙脑疫苗免疫史4.1是否接种过乙脑疫苗:①有②无③不知道□4.2接种依据：□①接种证②接种卡③家长回忆④其它4.3若接种,则疫苗种类□①减毒活疫苗②灭活疫苗③二者皆有④不知道4.4若接种过乙脑疫苗,则接种次数□①1次②2次③3次④4次⑤5次⑥6次及以上⑦记不清⑧其它4.5乙脑疫苗接种时间4.5.1乙脑灭活疫苗a.第一次接种时间:年月日□□□□/□□/□□b.第二次接种时间:年月日□□□□/□□/□□c.第三次接种时间:年月日□□□□/□□/□□d.第四次接种时间:年月日

8、□□□□/□□/□□e.最后一次接种时间:年月日□□□□/□□/□□4.5.2乙脑减毒活疫苗a.第一次接种时间:年月日□□□□/□□/□□b.第二次接种时间:年月日□□□□/□□/□□c.第三次接种时间:年月日□□□□/□□/□□d.第四次接种时间:年月日□□□□/□□/□□e.最后一次接种时间:年月日□□□□/□□/□□4.5.3未接种疫苗主要原因□①未接到通知②因病未