克罗恩病内科诊断与治疗

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克罗恩病内科诊断与治疗管稷平(塔河县人民医院165200)【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)28-0195-02【关键词】克罗恩病内科诊断治疗克罗恩病(Crohndisease,CD)是一种病变可累及胃肠道的各个部位，而以末段回肠及其邻近的结肠为主的病因尚不十分清楚的慢性炎性肉芽肿性疾病，多呈节段性或跳跃式、非对称性分布。木病病程多迁延，有终身复发倾向，不易根治。木病任何年龄均可发病，以20〜30岁成年人多见，但接近60岁时发病率略有升高，男女患病率近似。【临床表现】木病呈慢性发病，起病大多隐匿、缓渐，从发病至确诊往往需致月至数年，有终身复发倾向，表现为活动期与缓解期交替；少数病人急性起病，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。1.症状(1)腹泻：腹泻的特点与病变累及的部位有关。若累及小肠，病变较广泛，大便量较多，且可能出现脂肪泻，粪便多为糊状，一般无脓血和黏液，腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性，若病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。(2)腹痛：多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。全腹剧痛和腹肌紧张，可能系病变段急性穿孔所致。(3)恶心、呕吐：肠痉挛可引起反射性呕吐，亦可由肠梗阻引起。(4)便血：便鲜血少，量一般不多。(5)瘘管形成：是木病特征之一，内瘘是指通向其他肠段、膀胱、阴道、 输尿管、肠系膜、腹膜后等处，肠外瘘或通向膀胱、阴道，其内瘘可见粪便与气体排出。(1)肛门直肠周围病变：可奋直肠出血、肛周痛、肛门直肠周围瘘管、肛旁脓肿及肛裂等，结肠Crohn病常见肛门直肠周围病变，我国Crohn病肛瘘发病率低，有吋这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。(2)全身表现：发热为最常见症状，一般为中度发热或低热，常间歇性出现，少数呈弛张高热伴毒血症。一少部分病人以发热为主要症状，其至较长吋间不明原因发热之后才出现消化道症状。发热与肠道炎症活动及肠瘘通向的组织与器官因粪便污染导致继发性感染有关。多数病人可见不同程度的体重减轻、消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。年幼吋患病常有生长发育迟滞。(3)肠外表现：包括关节炎、结节性红斑、杵状指(趾)、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、UI腔黏膜溃疡、硬化性胆管炎、小脶管周围炎、慢性活动性肝炎、强直性脊柱炎、贝赫切特综合征、骨质疏松、淀粉样变性、血栓性静脉炎、尿路结石等。1.体征可有苍白、软弱、慢性病容，炎症活动区域可有压痛，腹部包块见于10%〜20%病人，多位于右下腹与脐周，固定的腹块提示奋粘连。多己有内瘘形成。肛门直肠周围病变者，肛周皮肤带有糜烂，肛旁脓肿切开者易发生瘘管，肛瘘者肛旁有发红硬块及压痛，肛瘘可有多个开口，可与邻近器官如阴唇、腹股沟、阴囊、阴茎部阴道相通。另外，可有相应的全身表现、肠外表现及并发症的相应体征。2.并发症可并发肠梗阻(最常见，以受累肠段为小肠和冋盲部者为多见)、腹腔脓肿、吸收不良综合征、消化道大量出血、癌变、尿路结石、中度性结肠扩张等疾病。【辅助检査】1.一般检查血液分析活动期白细胞增高，贫血常见，血小板常有增高，可伴继发性血栓性形成及出血。粪便检查隐血试验常呈阳性；奋吸收不良综合征 者粪脂排出量增加，并可有相应吸收功能改变。活动期血沉和C反应蛋白增加。血生化检查血清白蛋白常有下降、免疫球蛋白升高、凝血酶原吋间延长、血清钾、钠、钙、镁等下降。部分病例可检测到抗酿洒酵母抗体(ASCA)。1.X线片检查2.内镜检查3.B超和CT对识别脓肿、积液、肠壁厚度及瘘管均有价值，还可引导穿刺引流脓肿。【诊断和鉴别诊断】1.诊断主要根据临床表现、X线检查和内镜检查综合分析。一个完整的诊断应包括病变的部位、分级、分期和并发症。诊断必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤，对于初发病例、临床与影像或内镜及病理难以确诊吋，应随访观察3〜6个月，必要时需靠手术探查获取病理诊断。2.疾病范围、分级、分期(1)疾病范围：参考影像和内镜结果确定，如肠道病变者可分小肠型、结肠型和冋结肠型。(2)疾病分级：即严重度，可将无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状与并发症定为重度；介于其间者定为中度。(3)分期：活动期和缓解期。3.鉴别诊断本病应与急性阑尾炎、肠结核、溃疡性结肠炎、小肠恶性淋巴瘤、感染性腹泻、胶原结肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、以赫切特综合征、大肠癌以及各种原因引起的肠梗阻等相鉴别。若病变累及食管、胃或十二指肠，应注意与HP相关性炎症鉴别。【治疗】治疗0的是控制病情活动，维持治疗，促进缓解，改善生活质量及防治并发症，由于治疗吋间长，应注意长期用药的不良反应。 1.一般治疗(1＞饮食、营养支持治疗：注意饮食调理和加强营养，给予足量的营养及热量，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素，必须特别关注维生素B12的情况，尤其冋肠Cmhn病病人及回肠切除后病人，要求每年检测一次血清维生素B12的水平。应将营养支持作为所有Crohn病人整体治疗一部分，根据病情酌情给予要素饮食、部分或全胃肠道外营养。完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘、短肠综合征者，应用吋间不宜太长。(2)疼痛治疗：治疗病因，必要吋可酌情使用抗胆碱能药物。在不需要特别止痛情况，可给予对动力影响小的阿片样物质曲马朵。(3)戒烟并应注意心理治疗。2.活动期的药物治疗⑴氨基水杨酸制剂：轻、中度冋肠或冋结肠Crohn病病人，应用美沙拉嗪U服3〜4g/d;左半结肠Crohn病病人，局部应用美沙拉曝可能有效。美沙拉嗪(>2g/d＞还可降低小肠术后复发，但对结肠切除者无效。柳氮磺毗陡(SASP)服4〜6g/d对控制轻、中型的结肠Crohn病病人有效，但不良反应的发生率高。(2)糖皮质激素：对于中、重度Crohn病人或口服美沙拉嗪无效的轻、中度Crohn病人，U服激素如泼尼松30〜60mg/d或波尼松龙40mg/d;对于重度病人可静脉给氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d,初量要足，逐渐减量，一般在8周以上，减量太快与早期复发相关。病变局限在左半结肠可用激素保留灌肠。布地奈德全身不良反应少可选用。(3)免疫抑制药：对于激素抵抗(适当剂量和疗程激素治疗，如泼尼松龙20mg/d,持钱>2周，疾病仍活动)或激素依赖(激素剂量低于20mg/d或激素停药6周内复发)的慢性活动性Crohn病例，应尽早使用免疫抑制药，硫唑嘌呤(AZA)每天1.5〜2.5mg/kg或6-巯基嘌呤(6-MP)每日0.75〜1.5mg/kg为首选药物，但其起效缓慢，显效时间需3〜6个月，不能单独用于治疗，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。 (2)抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类药物和克拉霉素奋一定疗效。甲硝唑每天10〜20mg/kg，通常不推荐作一线药物单独治疗。肛周疾病、瘘管和化脓性疾病可选用甲硝唑0.4g，3/d,和(或)环丙沙星0.5g，2/d。甲硝唑可有周围神经病变的不良反应。(3)微生态制药：口服Nissle株大肠杆菌可预防Crohn病和溃疡性结肠炎的复发。(4)生物治疗：具有免疫调节作用的治疗性蛋白质制剂，如重组人蛋白质、单克隆抗体与融合性蛋白质等，以及核酸及一些小分子化合物对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得长期缓解，近年己开始用于临床。(7＞中药治疗：徐长卿、金雀根、马齿苋、丹参、白及、生地榆、生槐花、炒谷芽等，和激素及AZA等配合使用，可增强激素和AZA疗效，进一步作用尚需证实。(8)基因治疗：如取代奋缺陷的基因或修复造血细胞内的位点来控制Crohn病。1.其他部位的Crohn病治疗(1)口腔Crohn病：局部应用激素、他克莫司，病灶内注射激素、肠内营养和irfliximab,可能均有治疗做用。(2)胃十二指肠Crohn病：质子泵抑制药常能缓解症状；但手术闲难，且可能发生瘘管。2.维持缓解期治疗⑴戒烟。(2)以氨基水杨酸制药作长程维持治疗，不推荐应用SASP;美沙拉嗪作用可能有限，尤其剂量每日<2g/d，对需要激素诱导者无效。(3)激素包括布地奈德维持缓解治疗无效，不能减少复发；且长期应用不良反应太大，因此不主张应用激素作长期维持治疗。(4)对激素依赖病人，停用激素年复发率>l次，可选用免疫调节药， 如硫唑嘌呤(AZA)每天1.5〜2.5mg/kg或6-巯基嘌呤(6-MP)每天0.75〜1.5mg/kg。对硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤治疗不耐受或失败者，可考虑甲氨蝶呤和infliximab,前者口服、皮下或肌内注射均冇效；后者在初始治疗12周冇应答的病人，继续每8周1次维持治疗有效，可用至44周。(2)药物维持治疗多需要1〜2年，甚至维持终身。1.手术治疗【转院要求】一般无需转院，但对重症病人、合并严重营养不良病人及合并其他严重并发症的病人应到上一级医院进一步治疗，对冇生命体征不稳者应由社区医生陪同，并配备相应的急救物品。【预防及病人教育】1.注意生活饮食规律，养成良好的:＞」惯，尽量避免或减少肠道的感染。2.本病可经治疗好转，30%病人也可自行缓解。但多数病人反复发作,并有癌变的危险性，应长期随访。苏中部分病人在其病程中因出现并发症而手术治疗，预后不佳。参考文献［1】吴小丽，吴建胜，金抒清，周刚.克罗恩病的临床多样性及结肠镜表现分析［J］实用医学杂志，2005,(01).［2】顾清，杨正兵.克罗恩病诊治进展［」］现代临床医学，2007,(03).［3】何军，苏萍.克罗恩病19例临床分析［A】.2007年贵州省消化内镜诊疗及消化系疾病学术年会资料汇编［C］，2007