中国餐饮产业高级研修班报名表

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1、中国食品科学技术学会科技创新奖产品创新奖申报书（2018年度）项目名称：第一完成人：第一完成单位：编号：一、项目基本情况项目名称主要完成人主要完成单位推荐单位或推荐理事（专家）任务来源授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始：年月日完成：年月日联系人工作单位联系电话职务电子邮件手机通信地址邮政编码二、项目简介（限1页）三、主要产品创新1、主要产品创新（限5页）2、技术局限性（限1页）四、客观评价（限2页。围绕产品创新点的创新性、生产应用效果做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见

2、要有客观依据，主要包括与国内外相关产品、技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）五、生产应用情况、经济效益和社会效益(请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述)1．生产应用情况（限1页）2、近三年经济效益单位：万元人民币自然年新增销售额新增利润2015年2016年2017年累计主要经济效益指标的有关

3、说明：其他经济效益指标的有关说明：3．社会效益六、主要知识产权证明目录知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。第一完成人签名：七、主要完成人情况表姓名性别民族国籍排名出生年月技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派完成单位所在地单位性质参加本项目的起止时间至对本项目产品创新点的创

4、造性贡献：曾获科技奖励情况：声明：本人同意完成人排名，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年月日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作

5、。工作单位声明：本单位对该完成人被推荐无异议。单位（盖章）年月日八、主要完成单位情况表单位名称排名法定代表人所在地单位性质传真邮政编码通讯地址联系人单位电话移动电话电子邮箱对本项目产品创新和应用情况的贡献：声明：本单位同意完成单位排名，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法定代表人签名：单位（盖章）年月

6、日年月日九、推荐单位意见（理事、专家推荐不填此栏）推荐单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真推荐意见：声明：本单位所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。推荐单位（盖章）年月日九、理事（专家）推荐意见（单位推荐不填此栏）姓名专业专长工作单位通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话推荐意见：声明：本人所提供的推荐

7、材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。理事（专家）签名：年月日十、附件一、必备附件1．核心知识产权证明2．产品生产证明（模板见附表1）3．国家法律法规要求审批的批准文件4．完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）二、其他附件附表1产品生产证明项目名称产品生产单位单位注册地址产品生产时间经济效益（万元）自然年新增

8、销售额新增利润新增税收2015年2016年2017年累计所列经济效益的有关说明及计算依据：具体生产情况：产品生产单位(盖章)年月日附表2完成人合作关系说明第一完成人签名：完成人合作关系情况汇总表序号合作方式合作者/项目排名合作时间合作成果证明材料备注承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。第一完成人签名：《中国食品科学技术学会科技创新奖-产品创新奖申报书》填写要求第一部分总体要求《中国食品科学技术学会科技创新奖-产品创新奖申报书》是评审