膝关节脱位多韧带损伤i期修复重建的临床观察

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1、膝关节脱位多韧带损伤I期修复重建的临床观察膝关节脱位是一种高能量损伤，常合并膝关节多韧带损伤及血管、神经损伤，致残率高。20世纪60、70年代，对膝关节脱位普遍采用保守治疗，但可能遗留不同程度的关节不稳及活动受限。切开关节修复韧带手术治疗虽然增加了关节稳定性，但却容易加重创伤，导致关节僵硬。本研究回顾性分析膝节脱位病例，通过比较治疗前和末次随访时Lysholm膝关节评分⑴、膝关节活动度及膝关节稳定性，对其手术时机和手术方案进行探讨。1资料与方法1.1临床资料2008年1月至2012年1月共收治48例膝关节脱位患者，排除胭血管损伤，均为单侧膝关节脱位。男38

2、例，女10例；年龄20~59岁，平均35.6岁；左膝22例，右膝26例。伤后至手术时间2d~2周。致伤原因：交通事故伤38例，运动损伤4例，高处坠落伤6例。前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL)、后交叉韧带（posteriorcruciateligament，PCL)、内侧副韧带（medialcollateralligament，MCL)及后外侧复合体（posterolatealplex，PLC)损伤2例，A-CL、PCL及MCL损伤36例，ACL、PCL及PLC损伤10例。合并腓总神经损伤4例。1.2治疗方法1.2.1术前

3、评估及检査膝关节脱位均为高能量损伤，就诊时对患者需先排除危及生命的颅脑及胸腹部合并伤。入院常规行下肢血管彩超检査，必要时行血管造影，排除胭窝血管损伤可能。对于膝关节脱位的患者容易行手法复位，却不容易维持复位状态，易发生再脱位。术前均行膝关节正侧位X线片及MRI检査。X线片可见膝关节脱位；MRI可见膝关节脱位，多发韧带损伤，半月板及关节软骨损伤。对怀疑神经损伤患者行下肢肌电图检査。膝关节体格检査包括Mcmurry征，前后抽屉试验，Lachman试验，内外翻试验，外旋试验等。因急性膝关节脱位，膝关节肿胀明显、局部疼痛，影响检查结果，且体格检査容易加重胭血管、神

4、经及膝关节韧带损伤，推荐无创性检査如膝关节磁共振。1.2.2合并伤的处理常规硬膜外或全身麻醉后，仰卧位，术野常规消毒、铺巾。关节镜探査后，优先处理膝关节后内侧韧带结构严重撕裂或PLC损伤，后行半月板成形或缝合术，软骨清理或微骨折。关节镜再次探査证实ACL和PCL损伤后，即行髁间窝外侧壁及平台前后侧清理，尽量保存残余的韧带及增生的滑膜，全部病例采用单束单隧道重建，先PCL后ACL重建。1.2.3移植物及准备利用Arthrex重建平台修整移植物，同种异体肌腱应用山西骨组织库提供的超低温冷藏同种异体肌腱移植物行前交叉韧带、后交叉韧带重建。采用直径不小于4.5mm

5、、长260mm的异体胫前肌腱，使用前先解冻，然后置于加入含（16x104)U庆大霉素的250ml等渗盐水中充分浸泡，锁边、对折后制成预制前后交叉韧带，测量预制韧带的直径。1.2.4ACL和PCL重建(1)骨隧道的建立。首先重建PCL骨隧道，经前内侧入路口进入专用的PCL导引器，尖端定位在胫骨后缘PCL胫骨附着点的中心（离胫骨平台后缘8~10mm)，在胫骨结节旁内侧1cm向定位点钻导引针，沿导引针，根据测量预制韧带的直径完成骨隧道。再用PCL股骨定位器自股骨髁内上方至髁间窝内侧壁PCL附着点前缘中点钻取股骨隧道，然后重建ACL骨隧道，从前内侧入路进胫骨隧道定

6、位器，钻胫骨隧道。隧道内口位于外侧半月板前角延长线上、胫骨髁间棘之间，后交叉韧带前7mm处，隧道外口位于胫骨隆起的内侧2cm，隧道与胫骨轴成55°，沿导引针，根据测量预制韧带的直径完成骨隧道。通过胫骨隧道进股骨定位器，钻股骨隧道，隧道内口位髁间窝外侧导针从大腿前外穿出，沿导引针，根据测量预制韧带的直径完成骨隧道。(2)移植物的植入和固定。将移植物牵引线穿入钢丝和导针尾端，先后将PCL和ACL各自拉入骨隧道。悬吊钢板固定ACL、PCL股骨端，于屈膝70°位并胫骨前后移动中立位拉紧PCL移植物并固定胫骨端，屈膝30°位拉紧ACL移植物并行胫骨固定。胫骨端固定均

7、采取界面螺钉或在骨道外口皮质下10mm处带齿螺钉钉固定方式。1.2.5术后处理术后预防性使用抗生素3d，低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。术后患肢弹力绷带全长均匀加压包扎2d，并戴膝关节支具保护，支具穿戴时间为8周。术后第2天开始股四头肌等长收缩功能锻炼及直腿抬高功能锻炼，术后5~7d开始行膝关节被动屈伸锻炼，术后2周屈曲度达90°,术后2个月活动度达到正常。术后2周支具保护下患肢部分负重，术后3个月完全负重，术后6个月内以肌肉力量训练为主，6个月后逐渐恢复一般性运动，1年后可恢复体育运动。1.3疗效评价方法所有患者术前及末次随访进行Lysholm评分[1]

8、，评价膝关节功能恢复情况，检査膝关节活动度及稳定性。1.4统计学处