糖尿病酮症酸中毒诊断与护理进展

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1、糖尿病酮症酸中毒诊断与护理进展上海市闸北区市北医院上海200435关键词：糖尿病酮症酸中毒；早期诊断；鉴别诊断；护理进展糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素绝对或者相对不足和胰高血糖素、皮质醇以及肾上腺素等拮抗性激素分泌过多井同作用的结果［lhDKA主要发生在1型糖尿病(T1DM),部份2型糖尿病(T2DM)也可发生。近年来，随着我国糖尿病的发病率的显著提高，DKA的临床发病率也居高不下。统计显示［2］,我国的DKA病死率在2%-10%，60岁以上的老年人病死率超过2

2、0%。为此及早鉴别与诊断DKA,并进行预防护理具有重要意义。木文通过查阅近几年相关的DKA资料，对其诊断及护理方法进行归纳、整理，并展开如下综述，旨在为临床治疗提供理论借鉴。1.诊断与鉴别诊断1.1早期诊断及诊断标准早期诊断是决定治疗成败的关键。DKA进展较快，早期可有“多尿、多饮、多食、消瘦”症状加重，酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心和呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。后期严重失水，尿量减少，皮肤干燥，脉搏细速，血压下降，意识障碍。因此，对于不明原因的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷患者，无论有无糖尿病史，均应考虑DKA可能。尤

3、其T1DM儿童，多以DKA发病，常伴有呼吸道感染、发热、恶心、呕吐、腹痛等非特异性症状，更需警惕。另外有部分DKA首发腹痛症状，酷似急腹症，容易误诊，需要提高警惕。DKA诊断标准［3］:高血糖(>13.8mmol/L)，动脉血气PH≤7.30，血碳酸氢根<15mol/L，尿围体阳性。血β-轻丁酸水平≥3.8mol/L对确诊DKA具有高度的敏感性和特异性。1.2鉴别诊断DKA具有特异性的三联征：高血糖、酮症和酸中毒。鉴别诊断需要围绕这三个特征与以下疾病展开［4】：①高血糖高渗透状态(hyperosmolarhyperglycemi

4、cstate,HHS)：HHS的特点为高血糖>33.3mol八,动脉血气>7.30,血碳酸氢根>15mol/L，少量尿酮，微量或者无酮血症，宵效血狼渗透压>320mOsm/L:常有意识障碍或昏迷。但HHS也可与DKA合并存在，如果动脉血气<7.3，尿酮体阳性，血β-羟丁酸升高，意味着DKA合并HHS。②乳酸性酸中毒：常见于U服双胍类药物的老年人，有心肾肺等慢性疾病史，血乳酸水平一般>；5mol/LoDKA与乳酸性酸中毒也可共同存在。③饥饿性酮症：因进食不足造成脂肪分解加强，血酮水平升高，尿酮体阳性，但血糖水平不高，尿糖

5、阴性，并无酸中毒表现，碳酸氢根浓度>18mol/L。④伴阴离子间隙增大性酸中毒：慢性肾功能不全、醇类中毒、水杨酸类中毒等。这些疾病均应有相关病史，血糖不高，血β-疑丁酸水平不高。2.护理措施DKA是糖尿病严重的急性代谢并发症，护理B标是增加循环血量，改善组织灌流，降低血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调。同时，及吋发现和消除诱发因素，密切和持续的生命体征及相关生化指标的监测是护理的基础。2.1补液补液是护理的首要措施。治疗初期快速补液，既可获得血液动力学的稳定，又可保证组织灌注，促进胰岛素发挥生物效应。而DKA确诊病人一般必须进行严格的静脉补液，补液量

6、通常按照体重的10%或者100ml/kg计算，第1小吋到第2小吋应尽快补充1000-1500ml生理盐水，随后的补液速度取决于脱水程度及尿量，如果已经出现休克，需要联合应用其它抗休克措施。有研究表明［5】，最初的补液速度选择500ml/h或者lL/h，并不影响DKA患者的死亡率或者并发症的发生。DKA最初的24小时补液量包括已失水量和部分继续失水量，前4小吋补充约1/3,前8小时补充到1/2。在补液过程中需严密监测血浆渗透压、心、肺、肾及神经系统功能，避免补液过量。当血糖≤13.9mmol/L吋，可改为5%葡萄糖也或者葡萄糖生理盐水，按照每2-4g葡萄糖加

7、入1IU短效胰岛素。患者症状体征改善后，无恶心和呕吐症状，可适当增加U服补液，减少静脉补液量。2.2胰岛素静脉滴速0前小剂量胰岛素静脉滴速(0.1IU/kg/h)仍是DKA治疗与护理的标准方案，通常使用短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注［5】。理想的血糖下降速度是2.8-4.2mmol/L左右，若血糖下降速度不理想，应重新评估脱水程度，确保充分补液，必要时可考虑将胰岛素剂量加倍。当血糖下降，接近13.9mol/L左右吋,应减慢胰岛素输注速度至0.02-0.05IU/kg/h,防止低血糖和血浆渗透压过快下降。有部分国内学者采用胰岛素泵连续皮下注射输入短效胰岛素治

8、疗DKA,取得了比较好的