提高死亡病案主要诊断准确性的探讨

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1、提高死亡病案主要诊断准确性的探讨南宁市第一人民医院病案科广丙南宁530022【摘要】目的：分析探讨影响死亡病案主要诊断准确性的因素，制定并实施提高准确性的措施。方法：对医院2014年3月~2016年3月322份住院死亡病历主要诊断书写进行监控，调查分析死亡病案主要诊断准确性的影响因素以及错误原因。结果：死亡病案主要诊断准确性的影响因素括：医师缺乏对病案首页主要诊断选择的重视，医师教育培训力度不够，编码人员对病案首页主要诊断选择原则掌握不熟练。结论：为提高死亡病案主要诊断准确性，在加强医师培训教育的同时，还应加强对运行病历、终末病历的质

2、量控制，并对医师加强督促，提高其书写病案首页各个诊断的规范性和正确性。【关键词】死亡病案；主要诊断；影响因素；准确性主要诊断是产生卫生统计报表疾病分类、疗效、年龄构成与病种费用等指标的主要依据，因此病案首页主要诊断的准确性对病案质量与卫生统计的使用价值有着直接的影响［1］。根据ICD-10编码规则以及要求，病案首页主要疾病诊断是病案质量监控的重点。基于此，木研究就我院2014年3月〜2016年3月322份住院死亡病历主要诊断书写进行了监控，探讨了死亡病案主要诊断准确性的影响因素以及错误原因。现报道如下：1临床案例案例1:患者，男，56

3、岁，为神经外科住院患者，死亡病例首页主要诊断为：急性闭合性颅脑损伤，其他诊断括：脑挫裂伤、颅骨骨折、双侧硬膜下血肿和失血性休克等等。患者行去骨瓣减压术与硬膜下血肿清除术。阅读该患者的病历，得知患者是因车祸撞伤导致颅骨损伤，根据ICD-10编码原则，颅脑损伤主要诊断应选择“严重颅内损伤”，因此死亡病历首页应将“创伤性硬膜下血肿”作为主要诊断，主要手术为硬膜下血肿清除术。案例2:患者，男，72岁，为呼吸内科住院患者，死亡病例首页主要诊断为：肝癌，其他诊断包括：肝癌术后复发转移，扪及腹膜后淋巴结节，呼吸衰竭、重症社区获得性肺炎等。阅读该患者

4、的病历，得知患者住院治疗以抗感染治疗肺炎为主，并未进行肝癌的治疗，死亡原因为急性左心衰竭、II型呼吸衰竭,因此主要诊断为“重症社区获得性肺炎”。案例3:患者，女84岁，为老年科（综合）住院患者，死亡病例首贞主要诊断为：混合型痴呆，苏他诊断包括：肺炎、慢性肾功能不全、心衰、肠道菌群失调等。阅读该患者的病历，得知患者该次住院期间，健康受到严重的危害，医疗精力花费巨大，因肺炎长时间住院治疗，本次住院期间针对痴呆进行了治疗，因此主要诊断应选择“肺炎”。案例4:患者，男68岁，为胃肠外科住院患者，死亡病例首页主要诊断为：多器官功能衰竭，其他诊断

5、包括：急性弥漫性腹膜炎、十二指肠穿孔、脑梗死与感染性休克等，主要实施手术为十二指肠穿孔修补术。阅读该患者的病历，得知患者因十二指肠穿孔住院，并实施十二指肠穿孔修补术，因此死亡病案主要诊断不能选择“多器官功能衰竭”，而应选择“十二指肠穿孔”。2死亡病案主要诊断准确性影响因素分析2.1医师缺乏对病案首页主要诊断选择的重视临床工作中，危重患者数量巨大，部分医师仅仅将疾病的准确诊断作为重点，而忽视了诊断书写的正确性和规范性，缺乏对病案首页主要诊断选择的重视，并未理解到正确填写诊断名称对编码准确性的影响。2.2医师教育培训力度不够当前医学院校教

6、科书当中并没有对国际疾病分类课程内容进行系统的讲述，以至于临床医师普遍缺乏疾病分类知识［2】，而关于国际疾病分类诊断名称、主要诊断选择原则也知之其少，即便是对基本概念的掌握也并不够。2.3编码人员对病案首贞主要诊断选择原则掌握不熟练编码人员工作中有吋单凭医生病案首页诊断顺序进行简单的编码，并没有重视疾病分类原则、查找方法，进而出现漏编、错编，主要诊断选择错误等。此外，病案质控监管部门对死亡病案主要诊断填写质量监控与指导力度不够也是影响死亡病案主要诊断准确性的因素。3提高死亡病案主要诊断准确性的措施3.1加强岗前培训，定期进行ICD-1

7、0相关知识培训死亡病案主要诊断的选择中存在诸多的缺陷，这与医学院新毕业生、医院新调来医师、实习医师、进修医师对书写格式和原则并未完全掌握奋关，因此，对新进医院医师需要加强岗前培训，包括诊断书写中的疾病分类知识的培训，并将其作为岗前培训的一项重点内容［3】。冋吋，针对临床医师要定期开展ICD-10相关知识培训，并将主要诊断的选择原则作为培训重点，医院可通过知识讲座等形式，让医师了解疾病分类最新动态，了解并掌握ICD-10目的、意义和原则、要求［4】，促使医师疾病诊断书写疾病诊断的准确性和规范性。3.2与临床医师加强交流在编码过程中，编码

8、人员对主要诊断选择存在疑问吋应与临床医师进行及吋的沟通；对需要修改的主要诊断要及时的通知医师做出修改，并在修改后进行正确地编码。、3.3对编码人员加强再教育提高疾病编码准确率的唯一途径在于编码人员不断地进行自身专业素质的