围手术期糖尿病管理课件 (2)

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1、围手术期的糖尿病管理目录糖尿病、糖尿病与手术围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪定义糖尿病是由多种原因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。其病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。一、定义免疫、遗传、环境胰岛素分泌缺陷生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱临床特点：持续血糖升高急性代谢紊乱急性、慢性并发症二、糖尿病分型1999年WHO提出DM的病因学分型一、1型糖尿病（T1DM）二、2

2、型糖尿病(T2DM)三、其他特殊类型糖尿病四、妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病分型一、1型糖尿病（T1DM）机理：β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏发病率：约占DM的5%-10%亚型：免疫介导1型糖尿病（自身免疫，ICA，IAA等阳性），常见特发性1型糖尿病：少见，美国黑种人，常有家族遗传史，自身抗体阴性1型糖尿病儿童青少年发病，起病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，可以此为首发症状口服降糖药无效，对胰岛素敏感，需要外源性胰岛素治疗2型糖尿病机理：胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足比例：约占DM的90-95%相对特征：无胰岛素B细胞自身免疫损

3、伤血中胰岛素、C肽水平正常或升高多为肥胖者病程发展缓慢胰岛素抵抗指一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象，或者是靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应需要超常量的胰岛素。这意味着需要使用更多的胰岛素才能获得将正常的血糖水平降低其他特殊类型糖尿病β细胞遗传缺陷:1；maturityonsetdiabetesmellitusinyoung,MODY;线粒体突变糖尿病胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，脂肪萎缩性糖尿病胰腺外分泌疾病：胰腺部分或全切，胰腺肿瘤或创伤；胰腺炎；其他特殊类型糖尿病内分泌疾病：肢端肥大症；皮质醇增

4、多症；甲亢，嗜铬细胞瘤药物或化学刺激所致：外源性激素；干扰素治疗。感染：先天性风疹，巨细胞病毒等免疫介导DM：抗胰岛素受体抗体等其他：舞蹈病，强直性肌营养不良四、妊娠期糖尿病(GDM)妊娠后初次发现的任何程度的糖耐量异常、血糖升高均属于GDM在妊娠结束后六周或以上，应重新确认其归属及分型1）DM；2）空腹血糖受损(IFG)；3）糖耐量减低(IGT)；4）正常血糖者。大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关

5、围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强合成代谢分解代谢代谢平衡胰岛素胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素血糖降低升高打破平衡血糖酮体手术对血糖控制的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风

6、险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:择期手术：术前:HbA1C<8.5%整个手术期：6——10mmol/L(4——12mmol/LAcceptable)避免血糖大幅波动急诊手术:控制在10mmol/L以下,如高于此值需启用胰岛素目录糖尿病、糖尿病与手术围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理手术前

7、评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内

8、，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜术中在7.8-10mmol/L范围为目标酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术口服药物治疗1.磺脲类口服降糖药2.双胍类3.α－葡萄糖苷酶抑制