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1、多囊卵巢综合征的治疗新进展山东大学齐鲁医院妇科内分泌许燕雪07-4-19PCOS多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrom，PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病PCOS诊治规范中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识PCOS的诊治规范背景多囊卵巢综合征临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗
2、、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS的诊治规范背景PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施PCOS的发病机理以性腺轴失调为主(无排卵)全身性神经-内分泌-代谢网络失调异质性综合征不明相关因素基因,环境,生活方式,情绪等PCOS的近期困扰临床症状无排卵,稀排卵-月经失调-不孕高雄:痤疮,多毛肥胖，高胰岛素血症PCOS的远期影响II型糖尿病高血脂症,高血压冠心病,心肌梗死妊娠期糖尿病,妊高症一些恶性病变,如子宫内膜癌等PCOS的诊断标准(鹿特丹会议2003
3、)除外其他因素,如肾上腺皮质增生,分泌雄激素的肿瘤,柯氏综合症等1.稀发排卵和/或无排卵2.高雄激素血症的生化指标/或临床表现3.多囊卵巢PCOS诊断的目的除外其他疾病是否无排卵是否高雄是否伴胰岛素抵抗诊断的目的轻易给患者带帽子(PCOS)-不影响临床决策及观察-以免增加患者的压力与误解-患者的压力与误解可能影响疗效诊断标准尚有争论PCOS诊断的目的除外其他疾病是否无排卵是否高雄是否伴胰岛素抵抗制定治疗方案PCOS的治疗 治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢(胖,高胰岛素)预防远期疾病II型糖尿病CH
4、D子宫内膜癌PCOS的治疗 治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢(胖,高胰岛素)孕激素OCPCOS的治疗调月经(根据患者意愿选择方案)患者意愿治疗方案调月经定期孕激素调月经+抗高雄OC(达英-35)调月经+避孕OC(达英-35)调月经+生育促排卵(CC)预防远期疾病:子宫内膜癌PCOS的治疗治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢(胖,高胰岛素)女性雄激素的生理女性循环中雄激素种类睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮20％60％20％20％40％50％90％雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮T△4ADHEA
5、DHEAS女性雄激素生理10%30%-James(1993)Yu(1997)肾上腺皮质卵巢睾酮60%女性雄激素的生理睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮睾酮的活性最强-仅游离睾酮具生物活性-循环中的睾酮85%与SHBG结合-15%与白蛋白结合-游离睾酮占1-2%女性雄激素的生理在靶器官与雄激素受体结合的是:双氢睾酮睾酮需转换为睾酮睾酮→→→→→双氢睾酮↑5ɑ-还原酶女性雄激素代谢的三个步骤Beylot(1998)合成血浆转运外周代谢（皮脂靶器官）女性体内雄激素活性决定因素总睾酮SHBG游离睾酮双氢睾酮靶器官敏感(卵巢,肾上腺分泌
6、)(与睾酮结合)(活性高)(5ɑ-还原酶是睾酮转换)(雄激素受体)女性雄激素症的病理生理总睾酮↑SHBG↓游离睾酮↑双氢睾酮↑靶器官敏感↑(卵巢,肾上腺分泌)(与睾酮结合)(活性高)(5ɑ-还原酶是睾酮转换)(雄激素受体)治疗女性雄激素症的途径减少雄激素的产生(肾上腺和/或卵巢的分泌)减少雄激素的外周转化(减肥)增加SHBG的浓度(刺激合成)阻断靶器官的雄激素受体治疗女性高雄激素症途径高雄治疗总睾酮T游离睾酮FT（SBGP）（SBGP）双氢睾酮5-还原酶靶器官敏感受体PCOS的治疗治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢(胖,高胰
7、岛素)OC(达英-35)GNRH-a地塞米松安体疏通治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加OC√--GnRH-a√--地塞米松-√-安体疏通--√治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加达英-35√√√OC√--GnRH-a√--地塞米松-√-安体疏通--√HOOHCCHEthinylestradiol.EE乙炔雌二醇0.035mg+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3OCyproteroneacetate醋酸环丙孕酮CPA
8、（2mg）CH3达英－35的成分及化学结构CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激素抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄
