商丘市综合实践活动课程成果申报表

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1、附表1-1商丘市综合实践活动优秀成果申请表成果名称成果类型申报人姓名所在单位填表日期商丘市教育局制成果名称成果类型□研究性学习□社会实践与社区服务□技术教育类（请打“√”）指导教师性别民族出生年月指导教师性别民族出生年月指导教师性别民族出生年月行政职务专业技术职务专职或兼职工作单位联系电话邮政编码电子邮箱成果完成小组（社团）组长所在学校年级班级参与人数小组主要成员姓名性别出生年月班级小组成员分工申报成果简介包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。推荐意见学校推荐意见盖章年月日县（市）区推

2、荐意见盖章年月日评审意见专家组评审意见组长签字：年月日市基础教育教学研究室审批意见　　　　盖章年月日附表1-2商丘市综合实践活动优秀成果评选推荐汇总表报送单位：联系人：联系电话：年月日序号指导教师学校学段成果名称成果类别姓名姓名姓名注：（1）成果类别分为研究性学习、社区服务与社会实践、技术教育3类；（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至：sqzhsjhd@163.com。附表2-1成果申报编号商丘市校本课程建设优秀成果申请表成果名称成果类型教材申报人

3、姓名所在单位填表日期商丘市教育局制商丘市校本课程建设优秀成果申请表（教材成果类）教材名称科目类别适用年级作者信息主编姓名性别职称联系电话单位名称副主编主要作者著作权人联系电话出版信息出版社出版年月开本字数页码著作权人诚信承诺1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（）。（请在括号中填写“同意”或“不同意”）著作权人签字：年月日校本课程方案简介（包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施

4、过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。可另附页）教材内容简介（包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。可另附页）推荐意见学校推荐意见盖章年月日县（市）区推荐意见盖章年月日评审意见专家组评审意见组长签字：年月日市基础教育教学研究室审批意见　　　　盖章年月日附表2-2成果申报编号商丘市校本课程建设优秀成果申请表成果名称成果类型教学申报人姓名所在单位填表日期商丘市教育局制商丘市校本课程建设优秀成果申请表（教学成果类）课例名称科目类别适用年级课程时长执教教师专业技术

5、职务联系电话单位名称邮编联系地址教学设计简介（包括课程资源开发、教学设计理念、教学重点、教学过程、教法运用、学法指导、教学效果、教学评价等。可另附页）推荐意见学校推荐意见盖章年月日县（市）区推荐意见盖章年月日评审意见专家组评审意见组长签字：年月日市基础教育教学研究室审批意见　　　　盖章年月日附表2-3商丘市校本课程优秀成果（教材类）评选推荐汇总表报送单位：联系人：联系电话：年月日序号研发者姓名成果名称科目类别适用年级主编副主编成员1成员2成员3成员4注：（1）研发者人数规定：教材类每项成果研发者（作者）限定在6人（含

6、6人）以下，按排名先后顺序填写；（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至：sqzhsjhd@163.com。附表2-4商丘市校本课程优秀成果（教学类）评选推荐汇总表报送单位：联系人：联系电话：年月日序号授课人课例名称所属校本课程成果名称科目类别适用年级注：（1）教学类成果授课人限2人以内；（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至：sqzhsjhd@163.com。