上海市中医治未病预防保健服务达标单位

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1、上海市中医“治未病”预防保健服务达标单位建设项目申请书申请单位名称：申请单位类别：中医医院中西医结合医院综合医院专科医院项目负责人：单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：申报日期：上海市卫生局上海市中医药发展办公室2012年3月填报说明一、填写本申报书前，请先查阅上海市卫生局《关于开展上海市中医“治未病”预防保健服务达标创建申请工作的通知》中有管规定。各项内容要求实事求是，认真填写，表达明确、严谨。二、各栏空格不够可自行加页。三、本申请书由申报单位填写，并须按隶属关系逐级审批。各项内容齐全后由申报项目隶属单

2、位统一送交市卫生局中医药服务监管处，一式五份。必要的说明材料在相关内容中注明后以附件形式一并报送。一、医院综合情况：医院等级人员总数副高以上人员数医疗设备总值万元年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位总数张年出院人数人病床使用率％平均住院日日病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元门诊中医/民族医治疗率％病房中医/民族医治疗率％年业务收入万元，其中医疗收入占％，药品收入占％年药品收入万元，其中中草药/民族药饮片占％、中成药/民族成药占％、西药占％二、申报项目所在科室综合情况国家中医药管理局治未病试点单位是否定点时间验收时间年门诊人次

3、人次/年平均门诊费用/人次元/人次是否为一级临床科室是否年服务人数人次/年科室业务用房面积㎡是否设置健康状态信息采集与管理区域是否㎡是否设置健康状态辨识及风险评估区域是否㎡是否设置健康咨询及指导区域是否㎡是否设置健康干预区域是否㎡是否设置辅助区域是否㎡设备总数件设备总值万元门诊中医/民族医治疗率％年业务收入万元，其中健康评估收入占％、健康干预收入占％年健康干预收入万元，其中中草药/民族药饮片或中成药占％、中医非药物疗法占％健康评估人数/年人次/年健康干预人数/年人次/年建立健康管理电子档案人数/年人次/年区域外病人数比例％建设经费投入

4、情况来源数量用途万元专科专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况三、申报项目中医特色优势主要优势的健康状态优势的健康状态名称健康管理人数服务人次优势的健康状态中医干预方案请写出优势的健康状态的中医干预方案，作为申报表的附件1优势的健康状态中医服务效果分析请写出优势的健康状态的中医干预效果评价、方案作为申报表的附件2开展的主要中医药/民族医药特色疗法（注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3）专科中草药/

5、民族药医院制剂（或膏方制剂）（注：请列出目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4）学术创新请写出建设周期内专科围绕各类优势的健康状态在中医药理论、评估技术、药物、设备及干预等方面的创新作为申报表的附件5四、申报项目科研、教学培训情况科研课题情况课题级别数量注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件6科研成果情况成果级别数量注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件7学术论文情况发表期刊种类数量国内医学类核心期刊其他注：请详细列出论

6、文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件8教学与培训1、接收进修人员情况2、举办专题学习培训班情况3、培养研究生情况4、岗位培训情况五、申报项目所在科室人员情况人员总数平均年龄正高副高中级初级博导硕导博士硕士学士其他医生总人数执业医师人数执业助理医师人数中医执业（助理）医师比例中西医结合执业（助理）医师比例民族医执业执业（助理）医师比例临床执业（助理）医师比例其他执业（助理）医师比例项目负责人姓名性别年龄学历/学位/硕导博导职称专业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况注：项目负责人年龄不超过5

7、7岁。专科带头人姓名性别年龄学历/学位/硕导博导职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况主要技术骨干姓名性别年龄学历、学位职称专业类别其他主要人员六、申报项目建设计划（分季度填写）时间建设内容具体指标七、初审意见医院上级主管单位意见（注：1．说明所填写内容的可靠性。2．对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题。）负责人签名：部门（单位）印章年月日八、市中医药发展办公室审核意见负责人签名：部门

8、（单位）印章年月日