急性肾衰病人的护理

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1、急性肾衰竭病人的护理成都市第二人民医院ICU沈鹏2017-11-29生成尿液，排泄代谢产物调节水电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能:肾素、前列腺素、激肽等（调节血压）促红细胞生成素（刺激骨髓造血)活性VitD（调节钙磷代谢）内分泌激素（胰岛素、胃肠激素等）的降解场所肾脏的生理功能目录急性肾衰竭的定义与分类急性肾衰竭的病因与病理生理急性肾衰竭的临床表现与分期急性肾衰竭的辅助检查与诊断急性肾衰竭的治疗措施与预防急性肾衰竭的护理与健康教育定义急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在

2、短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率（GFR）明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身各系统症状为临床表现的一组综合征。诊断标准：KDIGO指南共识48h内，血肌酐(Scr)升高超过26.5μmol/L（0.3mg/dl）；Scr升高超过基线1.5倍——确认或推测7天内发生；尿量＜0.5ml/Kg/h，且持续6h以上。AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:

3、604-606,2006疾病病因谱的变化发达国家医院获得性ARF发病率增加。老年人ARF的发病率是年轻人的5倍。ICU的ARF发病率最高。发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）死亡率：总体死亡率50%左右面临的挑战，重在预防、正确诊断、早期治疗ARF流行病学重症病人主要器官功能损伤的发生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.20111．肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性多见于急性尿路梗阻时

4、疾病分类肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降出血进食进水少体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常血管性动脉炎高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎药物相关性急性肾小管坏死尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素等中毒物质内源性—挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.疾病

5、病因病理生理肾前性急性肾衰竭由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少。病理生理肾性急性肾衰竭按发病原因，病理改变可表现为：1.肾血管疾病：动脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不可逆性闭锁；2.肾脏微血管：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压，高黏血症等；3.肾小球疾病：伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病；4.急性间质性肾

6、炎：常由各种药物过敏反应所致；5.缺血和中毒性急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等。肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据（2009年）病理生理肾后性急性肾衰竭见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。临床表现1.尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量<400ml/d）或无尿（尿量<100ml/d）。无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见于严重的肾前性或肾性急性肾衰竭（如肾动脉阻

7、塞、血管炎）。但非少尿型急性肾衰竭患者，尿量可正常甚至偏多。2.氮质血症：急性肾衰竭时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。血清尿素氮（BUN）每天上升>8.93mmol/L（25mg/dl）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢。此外，BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症。3.液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。大量输液，特别是输注低张液体，以及

8、未限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的原因。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）。4.电解质紊乱（1）高钾血症：是急性肾衰竭最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。引起高钾血症的原因如下：①.肾脏排钾减少；②.并发感染、溶血及大量组织破坏，钾离子由细胞内释放入细胞外液；③.酸中毒致使氢钾交换增加，钾