慢性心力衰竭诊断和治疗指南(esc2016版)

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1、慢性心力衰竭诊断和治疗指南（ESC2016年版）罗磊副主任医师2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493www.themegallery.com心力衰竭的概述慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一组临床综合征。主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则

2、主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的临床表现左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力

3、增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见

4、于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的临床表现2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的流行病学国外－－患病率约为1.5-2.0％65岁以上可达6％-10％国内－－患病率为0.9%女性高于男性过去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，约400万患者2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的病因一、原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病

5、心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病二、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重：心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的诱因感染呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多心律失常包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常血容量增加摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等过度体力

6、劳累或情绪激动治疗不当不恰当停用洋地黄类药物或降压药等原有心脏病变加重或并发其他疾病冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493心力衰竭的病理生理机制目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重构治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构心室重构•胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短•细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折•心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加•心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：20

7、17-01-000493心衰通用的推荐类别和证据水平的分级推荐类别：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级为证据来自单项随机对照临床试验或非

8、随机研究C级为专家共识和（或）证据来自小型研究心力衰竭的阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段2017年重庆市第一批市级继续教