胸痛病人检查和分析

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1、胸痛病人检查和分析内容概述胸痛的临床分析思路高危胸痛诊治胸痛“快速通道”小结概述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，其特点是病因复杂、病情轻重不一。一些致命性疾病具有诊断困难、救治时间窗短、疗效及预后完全时间依赖性等特点。首诊医师，特别是急诊医师，应尽快将具有生命威胁的胸痛甄别出来，使患者得到及时有效救治流行病学27.40.10.263.52009年在北京市17所二、三级医院进行的一项“急诊胸痛注册研究”，n=5666主动脉夹层非心源性胸痛胸痛中心“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出

2、的概念，目前其概念已延伸至多学科（包括ＥＭＳ、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）的合作全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数，减少不必要的检查费用，减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度我们国家在2011年

3、也发布了第一个“胸痛中心”建设中国专家共识胸痛临床分析思路心脏疾病心血管性血管疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病呼吸系统及其他肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸痛皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病胸部外疾病全身性疾病胸痛的病因分析器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛心肌炎心脏瓣膜病二尖瓣脱垂肥厚性心肌病稳定型心绞痛胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统自发性食道破裂食道撕裂胆囊炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋

4、骨骨折肋软骨炎关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统带状疱疹肋间神经痛其他心理性过度通气急性胸痛诊断思路结合病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、超声、CT、MRI等）进行诊断重要的是鉴别胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，并判断其危险程度病史询问：有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状既往史心绞痛与急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩、咽喉部、左下颌和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛，位于胸骨后自

5、发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的部位胸痛的性质心绞痛或心肌梗死，常呈压榨样疼痛，可伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感影响胸痛的因素（1）心绞痛和心肌梗死均常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，但心绞痛持续时间相对短，静息或含服硝酸甘油片常迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片无效心脏神经官能症所致胸痛，常因运动而好转胸膜炎、自发性气胸、心

6、包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解影响胸痛的因素（2）胸痛的伴随症状（1）胸痛伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜胸痛伴吞咽困难：多见于食管、纵隔疾病胸痛伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变胸痛有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过

7、度换气综合征等胸痛伴有特定的体位而缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的伴随症状（2）若胸痛起病急剧并迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛伴血流动力学异常，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的伴随症状（3）既往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史高危胸痛的临床表现症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：晕厥，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难神志：差于

8、正常循环：心率小于40次/分或大于110次/分，血压＜90/60mmHg，全身湿冷心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常血氧饱和度：小于90%“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334图1急诊室胸痛救治流程EMS：EmergencyMedicalService高危胸痛诊治高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占急诊室高危胸痛45%高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力