谌贻璞小动脉性肾硬化症的诊断和降压治疗课件

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1、小动脉性肾硬化症诊断与治疗北京中日友好医院肾病中心谌贻璞高血压导致靶器官肾损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化症（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS)发病率欧美国家的终末肾衰竭病人中，约25％为BANS，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加BANS病理表现肾脏小动脉病变——高血压约5～10年出现入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚血管腔狭窄，供血减少BA

2、NS病理表现肾实质病变肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大肾小管变性、萎缩＋代偿肥大肾间质纤维化★肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾肾小球缺血性硬化，伴肾小囊内血浆沉积BANS临床表现较长期（10～15年）高血压肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr↓，SCr↑)常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症预防BANS发生的措施血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性“多重危险因素干扰试验”（MRFIT）1992与血压正常者(120/80mmHg)比较血压正常偏高者(135/85mmHg)----

3、-高2倍高血压Ⅲ级(180～209/110～119mmHg)或高血压Ⅳ级(＞210/120mmHg)------高12倍---从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗新高血压分类——美国JNC7报告血压分期收缩压mmHg)舒张压(mmHg)正常<120和<80高血压前期120～139或80～891期高血压140～159或90～992期高血压>160或>160预防BANS发生的措施血压应该降低到什么程度？平均动脉压应降达100mmHg以下收缩压应降达140mmHg以下----对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症）血压需降得更低血压治疗目标值——美国JNC7报告血压控制目标

4、值为<140/90mmHg，糖尿病或肾脏病患者应更低达<130/80mmHg治疗重点应放在收缩压达标上，对>50岁的患者尤重要预防BANS发生的措施应该选用什么样的降压药？---能够减低血管阻力的降压药ACEI、AT1RA、CCB、β受体阻断剂、α受体阻断剂均减低血管阻力利尿药具双向作用预防BANS发生的措施应该选用什么样的降压药？（续）---除血压极高者外，一般均选用长效降压药---为有效控制血压，常需降压药物联合治疗高血压治疗方案——美国JNC7报告高血压分期生活方式初始药物治疗高血压前期改变无需药物治疗1期高血压改变利尿剂；可加ACEI、ARB、CCB、β受体阻断剂

5、；联合治疗2期高血压改变常需两药联合治疗BANS发生后的治疗可参考肾实质性高血压的治疗方案进行治疗（详见后叙）良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症概念血压急剧升高舒张压超过130mmHg，眼底呈Ⅲ级(出血、渗出)或Ⅳ级(视神经乳头水肿)病变，即为恶性高血压由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症(malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)恶性小动脉性肾硬化症发病率多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为1%∼4%，但是少数也能发生于正常血压者约63%∼90%的恶性高血压病人，

6、将累及肾脏出现MANSMANS病理表现肾脏小动脉病变入球小动脉至弓状动脉血管壁纤维素样坏死小叶间动脉、弓状动脉肌内膜增厚（洋葱皮样断面）★类似病变亦可发生于体内其它脏器中MANS病理表现肾实质病变部分肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成部分肾小球缺血性皱缩迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化★肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾恶性高血压（肾小球新月体形成）（PASM+HE染色×400）MANS临床表现全身表现血压急剧升高，舒张压＞130mmHg眼底出血、渗出（Ⅲ期）及视神经乳头水肿（Ⅳ期）出现严重心、脑损害血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高MANS临床表现肾脏表

7、现蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1/5病人呈肉眼血尿）白细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰----脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰竭为主要死因预防MANS发生的措施积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性高血压恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生恶性高血压的治疗先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪α及β受体阻断剂：柳胺苄心定β受体阻断剂：普萘洛尔、艾司洛尔血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利