编号（企业勿填）

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1、编号（企业勿填）：□□□□□□□□中国橡胶工业协会推荐品牌产品申请书产品名称企业名称（加盖公章）填表日期年月日中国橡胶工业协会填表说明1．申请材料包括《申请书》和相关证实性材料，企业应如实填报。2．基本格式要求：使用标准A4纸（210mm×297mm），字号不小于5号字。《申请书》和证实性材料统一装订成册，沿长边装订，一式二份。同时上报电子文档（统一使用WORD格式，文件名的命名：产品名称加企业简称）。3．《申请书》按申报产品品种填写，表1至表8及表10由申报企业填写，表9由分会（专业委员会）填写。4．所提供的证实性材料应按“表10、证实性材料

2、”要求编写目录，并注明每类材料的页码。若需提供其他补充材料，可增添在规定内容后面。证实性材料需加盖企业公章。5．申请上报截止日期按有关规定执行，过期不予受理。6．申请书可从中国橡胶工业协会网站（www.cria.org.cn）下载，请保持原有格式。表1企业简介包括：企业概况，所在行业的发展前景，企业在行业中的地位；企业的经营成果，如：固定资产，实现的利润，缴纳税金情况；企业实现的社会责任，安全、环保达标情况；实施名牌战略的目标、措施、时间进度等情况（可另附页）。表2企业基本情况企业名称详细地址企业网站域名登记注册类型所在省市所属行业邮政编码法人

3、代表联系电话企业质量管理机构名称联系人联系电话传真E-MAIL企业主导产品企业职工人数（人）其中技术人员（人）其中专职质量工作人员数（人）企业管理体系认证情况是否通过质量管理体系认证否是认证时间：是否通过环境管理体系认证否是认证时间：是否通过职业健康安全管理体系认证否是认证时间：其它认证认证名称：认证时间：企业获省级以上质量管理奖励情况：企业是否建立产品售后服务机制：否是是否进行顾客（用户）满意度测量：否是测量时间：测量结果：企业开展其他质量管理活动（如QC小组、企业质量检验机构定级、实施先进质量管理方法等）情况：表3申报产品概述包括：产品的生

4、产发展情况；产品符合国家产业政策和相关政策情况；产品的国内、国际发展趋势；产品在国内外的地位及产品竞争力的体现等（可另附页）。表4申报产品简况申报产品名称规格、型号申报产品是否注册商标否是商标注册时间：注册商标名称：注册商标现状：一般注册商标省、市著名商标中国驰名商标是否属于生产许可证管理产品否是获生产许可证时间、编号是否属于强制性认证（3C）产品否是产品获强制性认证时间是否属于出口质量许可证管理商品否是获出口质量许可证时间是否具有自主知识产权否是申报产品获得专利项数产品质量认证情况未进行通过时间：认证机构：通过其他许可、认证及时间表4（续）近

5、三年技术经济指标年份本产品产量/出口量（）本产品销售收入（万元）市场占有率(%)合格率(%)利税（万元）（前三年）（前二年）（前一年）预计本年申报产品实物质量情况近三年省级及以上质量监督抽查抽查时间：抽查结果：近三年是否出现质量、安全、环保事故及处理结果申报产品水平企业现执行标准编号：名称：产品采用国际标准编号：名称：年代水平：产品采用国外先进标准及出处编号：名称：采标证书编号：出处：产品是否获得中国橡胶工业协会质量授信、是否加注标识----否----是产品加注标识情况：----否----是表5工艺技术流程（简述工艺流程，并注明所采用新工艺、新

6、技术及关键技术措施等）表6主要原材料质量保证（主要原材料名称、技术指标、主要供方名称及对原材料质量控制方法及供方质量保证要求）表7申报产品与国内外同类产品主要技术指标对比表序号主要技术指标名称国内国外标准编号本企业数据对比企业名称行业以上质检机构名称标准编号对比国名、厂名标准指标自测数据实物检测数据近一年检测数据标准指标实物检测数据数据日期注：1.企业对比数据应为近一年的数据。2、实物对比对象：国内对比企业应以重点大型企业为主；国外对比企业应以国际知名企业为主。3、附行业以上质检机构检测报告复印件。表8申报产品用户评价（3家以上）主要用户名称联

7、系部门名称通讯地址邮政编码电话（前一年）（前二年）（前三年）供货量（）占产量（%）供货量（）占产量（%）供货量（）占产量（%）用户评价：（包括对技术指标、工艺性能、使用性能的评价，以及用户满意度调查等）用户潜在需求：表9推荐单位意见分会、专业委员会商专家组长推荐意见：推荐单位（加盖公章）：年月日表10证实性材料材料名称提交份数说明1、质量管理体系认证证书2、环境管理体系认证证书3、职业健康安全管理体系认证证书4、省级及以上质量管理奖励证书5、近三年获得行业、国家优秀QC小组、质量信得过班组、QC小组活动优秀企业证书6、通过石油和化工企业质量检验

8、机构定级证书7、实施先进质量方法优秀奖项证书8、通过清洁生产审核证明9、产品质量授信证书和承诺书10、产品专利证书11、商标注册证书（包括著名商标、驰