大血管手术后监护与治疗（2010年学习班）

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1、大血管手术后监护与治疗中枢神经系统（病理生理改变）术前：高血压--血管硬化、脑供血不足。术前：夹层累及头臂血管、左颈总动脉，导致大脑血供不足，意识异常。术中：深低温、停循环、导致大脑皮层弥漫性缺氧，及局灶性、大部位脑损伤。手术方式：深低温停循环+选择性脑灌注；深低温停循环+迅速复温脑并发症更少。脊髓（病理生理改变）术前：夹层累及胸主动脉，脊髓假腔供血、血供受到影响术中：深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。手术支架后假腔血栓形成，原来假腔供血脊髓段，导致缺血，脊髓功能障碍；脊髓血液重建不良。症状：从感

2、觉异常到截瘫不等的所有症状。心脏（病理生理改变）术前：夹层涉及主动脉根部，主动脉根部增宽、瓣环扩张，主动脉瓣反流，心包积液；夹层累及冠状动脉导致心脏供血不足。术前：高血压、高血脂等导致的心功能不全。手术本身影响，主动脉瓣膜置换、升主动脉置换、术中心肌保护欠佳、冠状动脉重建不良等。内脏（病理生理改变）术前：夹层累及腹腔脏器供血，胃肠道及肝功能障碍腹膜外腹主动脉手术，创面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血肿，胃肠道功能的障碍。手术时：腹腔血供重建不充分，胃肠道的功能明显受损。肾脏（病理生理改变）术前：高血压等导致的肾功能

3、损害；肾脏假腔供血假腔供血肾脏，手术血管重建不良。手术创伤大，大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等，肾脏负担明显加重。术后：出血、低血压等对肾功能损害。呼吸系统（病理生理改变）开胸对胸廓破坏、肋弓离断、腹肌离断对腹式呼吸的影响术中对左肺挤压深低温停循环肺缺血－再灌注损伤创面大、手术时间长，导致术后带管时间长呼吸机相关性肺炎增加大量输注血液制品造成肺功能损害四肢血供（病理生理改变）手术路径：腋动脉插管、股动静脉插管；支架手术：假腔不能完全张开，支架置入假腔。夹层导致远端血供的异常，导致下肢血管供血障碍。影响术后死亡率

4、主要危险因素术前慢性肾功能不全术前器官的假腔供血夹层破裂术中停循环时间、术后急性肾功能不全术后低心排严重感染多脏器功能不全JCardSurg.2000may-jun;15(3)186-93术后神经系统并发症涉及主动脉弓手术，神经系统并发症发生率；30天内4.9%；>30天6%主要危险因素：术后房颤术前存在的脑部并发症；术前慢性肾功能不全、术前血流动力学不稳定、术后低心排术后肺部感染JCardSurg.2000may-jun;15(3)186-93EurJcardiothoracSurg.2005Sep;28(3):473-

5、7大血管术后临床监护核心大血管手术：创面大、时间长、涉及器官多、术后危险情况，明显高于普通心血管外科手术。监护特点：每一患者都是潜在危险的发生者实时、全面监控：生命体征、内环境寻找出导致危险的因素，并将其控制在萌芽之中将机体损伤减低到最小血压的监测监测四肢血压并与术前对比，判定各部位血供。置换血管后，远端的血供、湿度，颜色四肢血压不一致时，确定真正血压，平衡不同部位血供大血管手术吻合口多，创面大，适当控制血压对术后出血有重要的作用。血压高低应保证有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平正常。中枢神经系统、脊髓监测治疗术中：诱发电位，

6、颅脑饱和度监测，及时判断大脑、脊髓血供，达到减少术后并发症。返ICU后，暂不镇静，判定意识及四肢活动情况。决定应用脱水药、及氧疗、进一步镇静。深停、涉及脊髓血供者，可留置脑脊液引流，维持压10～15mmHg，切忌释放过快。胃肠道系统监测腹主动脉手术：腹膜后出血不易引出，监测腹围以及血色素、容量变化、观察有无腹膜后出血。观察腹部：有无腹胀、肠鸣音的次数、腹痛、消化道出血，判定有无胃肠道缺血。查生化全套：观察胰腺、肝脏、酶是否升高。动脉血的乳酸，腹腔脏器血供障碍时，首先表现为动脉血的乳酸的升高。内环境的监测动脉血气，血红蛋白、

7、电解质、血氧、酸碱、乳酸等，早期1～2小时一次，稳定后减少次数。深低温停循环导致氧债存在，术后随血供增加，动脉血的乳酸会一过性升高。血常规（尤其注意血小板的情况），大血管手术时间长、创面大术后血小板下降。尿常规检查：每日一次，观察肾功能状况。生华全套：每日一次，观察肾脏、胰腺、肝脏、电解质状态。呼吸功能、肾功能监护肾脏：观察每小时尿量、尿颜色，术毕查尿常规血肌酐，判定其肾脏状态。呼吸系统：呼吸机参数、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X线片，有无渗出、不胀等、有无陈旧性血痰。循环系统的支持与管理创面大、渗液多

8、，大量输血，对循环和容量干扰较大。术中氧债，高乳酸血症，致周围血管对于儿茶酚胺敏感性下降，血压难以维持，需要大量血管活性药。仔细评价心功能，尤其右冠血供术后血色素迅速下降、容量不足时，如引流液不多，是否有大量液体存于胸腔或腹膜后，及时行B超或X线片确诊。明显影响到呼吸、或无法维持循环时，应积极手术。呼吸