慢性肝炎辩治体会

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1、慢性肝炎辩治体会阮景福(湖北省红安县城关镇卫生院湖北红安438401)【中图分类号】R256.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)29-0356-02慢性肝炎是由急性肝炎辻延不愈而成。它以多脏腑功能失调，虚实错综为特征，所以病程长，病情复杂，临证用药，固应立足于辩证论治，知常达变。兹以个人临诊所得，略抒浅见。疏肝不应者须调理脾胃升降之机肝炎病位在肝，以肝经气郁为主要病机。肝气不舒，理应疏泄，但慢性肝炎偶有疏之不应者。虽然起于邪毒郁结，肝失疏泄，而脏腑相关，久病必伤脾胃，中医历来重视整体调节，不拘于局部之病灶，在疏之不

2、应的情况下，必须注重调理脾胃，特别要注意调整脾胃升降功能，从肝脾、肝胃的关系来纠正升发之不及或降令之失和。升降是阴阳运动的基木形式，人体脏腑功能的发挥，离不开阴阳之升降,所以《素问·六微旨大论》云：“非升降则无以生长化收藏”。主升降之中枢在脾胃，肝肾之阴升，心肺之阳降，有赖于脾胃气机之升降。若脾升失职，肝郁不达，势必导致“肝脾郁陷”之病机，其证腹胀胁痛，食后尤甚，情怀忧郁,周身困倦，大便稀溏，小溲时黄，苔薄白根腻。肝功能检查反复异常。此证应着眼于补脾升阳，以达郁邪。我在临床上以四逆散合异功散为主方，气滞甚者加木香，收效甚佳。四

3、逆散木为疏肝理脾之要方，配合异功散，以增强运脾之力。方中之柴胡，取其升清阳、疏肝郁；枳实取其泄浊阳、散气滞；且与参、术同用,消补兼行，以助脾运。再说肝病治胃，主要有降阳明以制木横和益胃阴以抑肝强之不同。慢性肝炎缠绵不愈，邪踞中焦，降令失和，其证多见头晕且痛，胁胀脘痞，口苦泛恶，溲赤，少寐，舌苔黄腻，脉弦而滑，治当降胃气以制肝逆，选用黄连温胆汤加夏枯草、龙胆草、生赭石等，多数患者证情缓解，肝功能亦随之改善。至于养胃阴以抑肝强，主要适用于胃阴不足而肝体失柔者。（《素问·经脉别论》）肝体赖水谷以充养，胃阴亏虚，脾为胃无以行其津液，于

4、是化源不足，肝失所养，从而肝虚久久不复，在慢性肝炎中最为常见。其证胁痛隐隐，嘈杂善饥而食入难消，U渴咽燥，大便干结，舌红少苔，脉细而弦。应着手充养阳明，兼以柔肝，临床常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、乌梅、木瓜、白芍、甘草、杞子、生大麦芽等酸甘化阴之晶。消瘀散结时刻不忘正虚之本肝脾肿大，隶属于“症积”范畴，是慢性肝炎常见之体征。根据肝脏瘀血的病理表现，活血化瘀为常规治法，但每见用化瘀攻坚法而事与愿违者，乃缘囿于对症治疗，而未见病治源之故。症块癖积，虽有形可征，而究其本，则源于正虚。脾虚则水谷运化失常，酿湿生痰，气虚则血液运行无力，瘀血阻滞，痰瘀

5、夹杂，日久易成症积。慢性肝炎肝脾肿大，乃病程日久，正气伤残，气虚则血滞，气郁则血瘀，从无形到冇形，有一个从量变到质变的过程。症积其来也渐，其去也迟，当恪守“养正则积自除”之古训，而不斤斤于化症散结，方是治本之法。从临床见证来分析，慢性肝炎之肝脾肿大，多接近早期肝硬化阶段，常伴见倦怠乏力，食少神疲，胁胀II痛，面色晦滞，舌上冇紫气或见痰斑，脉细而涩等一派本虚标实之症。我治此证，多从扶正消瘀着手，以当归补血汤益气和血为主方，重用黄芪，伍以生鸡内金、焦楂曲、生大麦芽等运脾而磨积滞；莪术、紫丹参等活血而行血瘀；更加锻瓦愣子化痰瘀而消症积。阴虚加鱉甲

6、、牡蛎，取其养阴兼能软坚；阳虚加桂枝、附子，取其温阳而能和营。如此消补兼施，则补而不滞，消而不伤，缓图效机，多能应手。控制出血审察阴阳兼以解毒齿衄、鼻衄是慢性炎常见症状之一，是气病及血的征兆。关于齿衄、鼻衄之病机，不外阴阳不相维系，或阴虚阳亢，迫血妄行，或阳离阴走，血溢脉外。慢性肝炎可见多脏腑之病候，故齿衄、鼻衄冇阴阳虚实之不同，或肝脾两虚，统藏失职；或木火内燔，心胃淫热。这种截然不同的证候表现，是因为禀赋的差异、病程的长短以及治疗失当所造成。故控制出血，首当审察阴阳。另一方面，慢性肝炎之血证，有其特殊性，往往均可出现湿热邪毒之病候，姑以“

7、毒郁于经”名之。阴虚证候之齿衄、鼻衄，及湿热郁责外羁，化火伤阴，络伤血溢所致，即使阳气虚弱的患者，亦不能忽视邪毒蕴伏的一面。故解毒一法，无论阴虚阳虚，均不可废。慢性肝炎阴伤血溢，证见身热头痛，或低热缠绵，U干思饮，形体消瘦，舌红苔黄燥，脉弦大者，可用犀角地黄汤为主方，以水牛角代犀角，加升麻、元参、大小蓟、寒不石、知母、土茯苓、生军炭等。因阴虚肝旺，木火内燔，易动冲任之血，犀角、地黄能清心安胃，兼泄木火，当为首选。加元参、知母、寒水石，取其滋水救焚；升麻、土茯苓则为解毒而设；生军炭既能清泄热毒，又可凉血止血。临床应用，其效其捷。但慢性肝炎迁延

8、日久而致阳虚出血者，亦非罕见，其证面色浮黄，体倦无力，头晕神疲，稍劳则齿衄、鼻衄增多，大便溏硬不调,小溲深黄，脉弦虚大。此证不可误认阴虚，漫投凉血滋阴之剂。我对此类衄血，常以理中