肥厚型心肌病患者行非心脏手术麻醉管理

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1、肥厚型心肌病患者行非心脏手术麻醉管理　　摘要：目的探讨肥厚型心肌病患者行外科手术时麻醉处理方法。方法结合文献并分析我院5例肥厚型心肌病患者的麻醉经过。结果5例患者中4例在气管插管静脉复合麻醉下度过围手术期，1例患者转重症监护室监护治疗。结论肥厚型心肌病患者手术中麻醉处理关键是保证足够的麻醉深度、充足的血管内容量、保持合适的前后负荷、维持满意的心率和血压，尽量避免使用强心及扩血管类血管活性药物。　　关键词：肥厚型心肌病；麻醉　　肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一种遗传性疾病，其特点是左室心肌不对称性肥厚，有些甚至导致流出道梗阻、猝死，

2、具有特殊的病理生理特点[1]，该病麻醉处理有特殊性。我院2013年3月～2014年3月共实施了5例HCM患者的麻醉，本文结合文献资料总结并探讨其处理经验。　　1临床资料　　1.1病例1男，38岁，体重74kg。术前诊断为胆总管结石，行胆总管切开取石术。UCG显示室间隔增厚（16mm），左房增大，左室流出道血流速度增快，与左室流出道之间的最大压差为52.4mmHg。术中患者出现阵发性房颤，房颤发作期间患者血压低，立即予以双相100J电复律，并予以补液、去甲肾上腺素静脉泵入升压，血压维持110～160/55～85mmHg，术后恢复良好。　　1.2病例2女，34岁，体重64kg，妊娠

3、G1P0孕37+2w，UCG显示：室间隔明显增厚（21mm），左室流出道射流速度加快，最大压差为39mmHg。术中患者出现高血压、窦性心动过速，血压高时达到180/100mmHg，HR110～130次/min，手术医师示术野肌肉紧张，予以静脉注射阿曲库胺，并静脉推注地尔硫卓10mg后持续静脉泵入处理，患者血压、心率稳定，顺利剖出一活男婴，术后恢复良好。　　1.3病例3女，68岁，体重48kg，诊断为右肾结石并积水，高血压病2级，很高危险组，行腹腔镜下右肾切除术（Notes术）。既往史高血压病及肥厚性心肌病史，长期口服倍他乐克治疗，UCG显示：左房增大，室间隔增厚（19mm），左

4、室流出道压差为64mmHg。术中出现多次阵发性室性心动过速，术中患者出血量较多、血压偏低，术中予以输血、去甲肾升压、并静脉持续泵入艾司洛尔处理，术毕送ICU观察。术后恢复良好，痊愈出院。　　1.4病例4男，38岁，体重71kg，腰椎间盘突出入院，既往有晕厥情况，UCG显示：室间隔明显增厚（23mm），左室流出道射流速度加快，最大压差为52mmHg。术中改变体位时出现低血压、频发室性早搏，暂停手术并予以补液、去氧肾升压、胺碘酮抗心律失常等处理，半小时后继续完成手术。　　1.5病例5女，46岁，体重52kg，因子宫肌瘤入院，UCG显示：室间隔增厚（23mm），左室流出道压差为64m

5、mHg。切除肌瘤时患者出现呼吸困难，两下肺出现干湿性??音，心电监护示SPO288%，血压79/52mmHg，HR130次/min，立即予以吗啡3mg静推，并予以补液、去氧肾升压及静脉持续泵入艾司洛尔处理，10min后患者血压、心率稳定，心电监护示SPO298%，血压110/76mmHg。　　2结果　　4例患者分别在气管插管静脉复合麻醉下，安全度过围手术期，1例患者转重症监护室监护治疗，所有患者均术后恢复良好，见表1、表2。　　3讨论　　根据2011ACCF/AHA美国肥厚型心肌病诊断与治疗指南[2]，增强心肌收缩力、减少心室容量、降低血压的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收

6、缩力，增加前负荷和后负荷的因素则可减轻流出道梗阻[3]。　　研究表明[4]，椎管内麻醉时可导致心排出量下降，导致血压降低并加重梗阻。所以，我们对于肥厚性心肌病患者椎管内麻醉慎用，原则上行全身麻醉。麻醉诱导前应减轻患者恐惧和交感神经兴奋，避免应激反应；诱导可用苯二氮卓类、乙托咪脂或异丙酚等麻醉药。主张以较大剂量的芬太尼复合恩氟烷或异氟烷、丙泊酚等维持麻醉，氯胺酮禁用。并且应保持足够的血容量，同时应该维持满意的心率和血压，对肥厚型梗阻性心肌病患者术中使用血管活性药，必须持特别慎重的态度。Schmitto等[5]报导1例年轻HOCM患者用布比卡因腰麻行剖宫产，当蛛网膜下腔注药后发生低

7、血压及心动过速，经扩容及静注麻黄碱后仍为低血压，继之静注美托洛尔、咪达唑仑后血流动力学稳定。术中低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等均是加重梗阻的重要因素，因此必须尽可能避免发生。一旦出现低血压，除适当增快输液以增加循环容量外，可考虑使用α肾上腺素能受?w激动药（如苯肾上腺素），以升高血压并减低左室流出道压力差，减轻梗阻，一般不应使用β肾上腺素能受体激动药（如多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等），因为这些药均加重流出道梗阻。一旦出现高血压时，可通过增加吸入麻醉药浓度以加深麻醉和降低血