无痛性心肌梗死的临床特点

《无痛性心肌梗死的临床特点 》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、无痛性心肌梗死的临床特点急性心肌梗死(AMI)大多数有明显的胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨窒息样疼痛，结合心电图的变化及心肌酶谱变化诊断比较容易。然而，并不是所有的心肌梗死都有如此典型易辨的症状，相当一部分心肌梗死患者从起病，甚至整个病程中都无胸痛发生，而是以其他系统症状为首发症状，甚至无任何症状，称为无痛性心肌梗死（painlessmyocardialfnfarction,PMI），又称不典型心肌梗死。1发生率医学职称论文发表医学论文发表X医药论文发表医学论文发表X站医学论文发表有资料研究表明，PMI

2、占所有心肌梗死的30％，且随年龄增大，发生率增加。国外报道65岁以上老年心肌梗死无痛型占30％～60％[1]。然而，以上数据可能也抵估了PMI的实际发生率，一是以往急性心肌梗死的心电图诊断主要依据异常Q波，因而非Q波心肌梗死没有被发现；二是心肌梗死易导致心脏猝死，没有尸检证据而未发现；三是一部分心肌梗死患者心电特征随时间的推移而恢复正常，如果在梗死前短期内未做心电图检查，又无典型症状，这部分患者将被漏诊，故此PMI实际发生率远远高出以上统计数据。2发病机制PMI发病机制没有明确定论，有报导称可能与神经病变

3、、精神心理因素及免疫系统激活有关。心脏的感受器和传入神经在心肌缺血的感知中起重要作用。冠状动脉突然闭塞，在尚未释放足量代谢产物引起疼痛前，相应心肌已坏死，因此可产生PMI[2]。冠状动脉狭窄是逐渐形成，心肌长期缺血、缺氧，代偿性侧支循环形成AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉及传导阻滞。高龄患者神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，这也是高龄患者多发生PMI的原因，老年患者常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。Conto认为既往有心衰、脑卒中

4、、年龄＞75岁、糖尿病、非白种人及女性是PMI的六大危险因素[3]。3临床症状PMI首发症状多见于以下几个方面：3.1心力衰竭以心衰为主要以PMI在老年患者中多见，主要表现突发性胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部罗音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发生心衰。来自EMMACE研究小组的资料表明，PMI最多见的症状是气短，占31.8％，其次是虚脱[4]。3.2胃肠道症状胃肠道症状可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易于消化道疾病混淆。呃逆常见于疾

5、病严重患者，且很顽固，少数可有消化道出血或肠麻痹，甚至在查体时可有上腹部压痛及肌紧张。这类患者多伴有窦性心动过缓或其它缓慢型心律失常。Lusiani等[5]报道33％的PMI首发症状表现为腹痛、呼吸困难伴腹胀、呃逆胀满感、收缩感或压榨感也是心肌梗死的一类特征性表现。3.3低血压或休克以休克首发症状常由于大面积心肌梗死（心肌损害达40％以上）或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔，破裂所致。由于心排血量过低引起的脑缺血，患者感到虚弱、大汗、虚脱或有一过性意识丧失。3.4脑部症状PMI并发神经系统表现，主要为脑供血不足

6、和脑血栓形成，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或在短期内先后出现，称为“心脑卒中”。更重要的是神经系统症状可能掩盖心肌梗死症状，主要表现有大脑局灶性障碍，大脑供血不足，以致意识障碍。3.5精神症状心肌梗死患者可以出现晕厥，恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。这些症状在老年患者较年轻患者更多见，多由于脑供血不足引起。3.6外周血管栓塞外周血管栓塞在极少数情况下能使医生考虑到心脏粘液瘤的诊断，但也可能是心肌梗死的一个信号，所以患者突然出现下肢变冷、湿润，出现肢端无脉是心肌梗死的另一个线

7、索。3.7心律失常室性心律失常尤其是室性早博多见，还可有房性心律失常及不同程度房室传导阻滞，在60岁以上患者多见。近一半的左束支阻滞的心肌梗死患者无胸痛症状[6]。3.8异位疼痛异位疼痛可能表现为上腹痛、牙痛、颈部痛，软腭痛，肩臂痛，右侧胸痛、上颌痛等，罕见的部位有头部或大腿内侧。3.9完全无症状此类患者自始至终无任何症状，仅有ECG可疑心肌梗死图形，而无心肌酶学改变，可被核素扫描或心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。有约一半的PMI患者无任何症状。4鉴别诊断对来院就诊具上述症状的病人，急诊鉴别时，

8、应重点考虑以下4个方面：⑴患者的年龄：因心肌梗死多发于中老年人，故对40岁以上的病人，要特别警惕；⑵高血压冠心病史：虽然一部分病人否认有冠心病史，但若仔细询问，可以从高血压、糖尿病和家族史等方面发现有隐性冠心病的可能；⑶心肌梗死的诱发因素：如情绪激动、过度劳累、饱餐、气候突变等。均与发病有关；⑷心电图检查：心电图的改变是诊断心肌梗死的主要依据之一。当前心电图是一种较为普及且简单易行的检查方法，对疑似病例，应一律做心电图检查，有