糖尿病急性并发症

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1、糖尿病急性并发症小故事-引子2010年12月6日17：00，一名20多岁的男子被发现道边躺在路边。此人穿着像一名学生，衣服上有一些呕吐物。起初路人发现其呼吸急促，呼出一种特别的气味，以为是醉酒者，就企图摇醒他，但是并未成功。好心人急忙拨打了120急救电话，急救人员赶来后发现病人意识不清，呼之不应，诊断为意识障碍、休克原因待查，病情危重。于是将此人送至我院急诊科。糖尿病并发症和合并症微血管病变（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他足高血糖酮症酸中毒高血糖高渗状态乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管

2、病变（一般管腔直径>500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis,DKA）内容提要概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等血糖升高FFA增加细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现酮体乙酰乙酸(acetoacetate)β-羟丁酸(β-hydroxybutyrate)丙酮（acetone）发病阶段轻度：酮血症、酮尿症

3、（酮症）中度：酮症酸中毒重度：酮症酸中毒昏迷（Diabeticketoacidosiscoma）内容提要概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病无诱因小故事-回忆病人经过积极抢救神智恢复，清醒后医生详细询问了病史病人已经患糖尿病6年，由于担心学校知道病情后会使其失去上学的资格，所以一直未通知学校，只是在自行

4、注射胰岛素控制血糖，但是治疗很不规律，也不去医院就诊。此次发病前返校办理一些离校手续，路途劳累，患有感冒不想进食，所以未注射胰岛素。内容提要概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治病理生理-酸中毒1、发生原因（1）酸性物质产生增多：乙酰乙酸、β-羟丁酸、蛋白质分解产生的酸性代谢产物（2）排泄减少：肾排酸减少酸中毒的后果（1）胰岛素敏感性下降（2）组织分解增加、细胞内钾外流（3）抑制组织氧利用和能量代谢（4）微循环障碍（5）呼吸深大抑制病理生理—严重失水血糖、血酮升高，酸性代谢物引起渗透性利尿酮体从肺排除带水厌食、

5、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多细胞内失水病理生理-电解质平衡紊乱钾、钠、氯缺失1、渗透性利尿丢失2、恶心、呕吐，摄入减少3、细胞内外水分及电解质转移低血氯、低血钠血钾？血钾的变化早期可正常或偏高血液浓缩H-K交换*补充血容量、使用胰岛素、纠酸后可能发生严重低血钾病理生理-携氧系统功能异常病理生理——周围循环衰竭和肾功能障碍血容量减少，酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭病理生理—中枢神经功能障碍血渗透压升高、粘滞度增加、循环衰竭、脑细胞缺氧水肿神智改变内容提要概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治临床表现1

6、、失水：烦渴、多饮、多尿、乏力2、酸中毒胃肠道表现：食欲减退、恶心（nausea）、呕吐(vomiting)、腹痛3、酸中毒呼吸系统表现：呼吸深快（Hyperventilation）、烂苹果味4、中枢神经功能障碍：头痛、嗜睡（Lethargy）、烦躁、昏迷5、周围循环衰竭：皮肤弹性差、脱水、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少小故事—发现篇（1）急诊科值班医生接诊病人后，发现病人BP：70/55mmHg，R:40次/分，P:130次/分,KT:36.5度。发育正常、体质消瘦。球结膜轻度水肿，口唇极度干燥。小故事—发现篇（2）面色潮红，

7、呼吸困难，右肺散在湿罗音。心率130次/分，律不齐，一分钟可闻及4个早搏。腹壁皮肤上有多个细小针孔大小瘢痕，腹软，肝脾未触及，耻骨联合处可触及一肿物。瞳孔对光反射迟钝，腱反射减弱，压眶反射存在，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理反射未引出。内容提要概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治实验室检查血糖血肾功、离子血气分析血常规尿常规血糖的实验室检查血糖明显升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全＞33.3mmol/L（6

8、00mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>1.0mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使