糖尿病高渗性昏迷

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1、糖尿病高渗状态梁恩政/黄志欣2014-2-28病情介绍--现病史卢马克,男,60岁,患者因3天前无明显诱因出现纳差、精神差、情绪差,伴多饮、多尿,喜饮“冰冻甜饮料”,无明显消瘦,无恶心、呕吐,无发热、腹痛、腹泻、咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,患者及其家属未予重视,患者逐渐出现嗜睡、烦躁,并拒绝进食。由急诊拟诊“糖尿病酮症酸中毒”于2014-02-1911:00平车入院。患者入内分泌查体示:体温35.6℃,脉搏102次/分,呼吸20次/分,血压126/71mmHg,嗜睡、烦躁,病情介绍--现病史急诊查:血糖62.48mmol/L,钠(Na)154.2mmol/L,钾(K)4.31mmol/L,

2、尿素(Urea)16.9mmol/L,血肌酐(Cr)181μmol/L病情介绍--现病史12:05转入ICU查体示:患者烦躁不安,心率120bpm,呼吸30bpm,血压102/87mmHg,全身皮肤干燥,弹性差,双下肢皮肤湿冷,有花斑,眼窝凹陷明显,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口腔黏膜干燥,上腭可见较厚白色膜状物,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。病情介绍--现病史2014-02-1917:36患者缺氧改善,皮肤转暖、花斑消失,SPO296-99%,心率87-96次/分,呼吸17次/分,双肺呼吸音清,腹软,四肢温暖病情介绍--既往史患者既往无糖尿病、冠心病等病史(1年多前体检

3、未发现异常),长期高糖饮食男,60岁,无糖尿病、冠心病等病史长期高糖饮食社会支持家庭和睦,经济状况一般生理评估身体状况实验室检查HR120bpm,R30bpm,BP102/87mmHg,眼窝凹陷明显,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口腔黏膜干燥,上腭可见较厚白色膜状物,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心理评估焦虑、恐惧、烦躁血糖62.48mmol/L,钠(Na)154.2mmol/L,钾(K)4.31mmol/L,尿素(Urea)16.9mmol/L,血肌酐(Cr)181μmol/L烦躁不安,全身皮肤干燥,弹性差,双下肢皮肤湿冷,有花斑诊断中医:消渴气阴两虚西医:1、糖尿病高渗

4、性昏迷;2、左上肺陈旧性肺结核;3、低氧血症查因:肺部感染;4、胰管多发结石;5、右肾小囊肿。糖尿病高渗状态--常见诱因有糖尿病而毫无察觉,没有采取正规的治疗,甚至因其他疾病而误用高糖输液,致使血糖显著升高。应激:有感染、心绞痛或心肌梗塞、脑血管意外、外科手术等急性情况。老年人渴感减退,饮水中枢不敏感,而造成进水太少血液浓缩等等。糖尿病高渗状态--典型症状.主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征.由于失水则见体重明显下降,皮肤粘膜干燥,唇舌干裂,眼窝凹陷,血压下降,心跳加快,甚则休克.神经系统症群与酮症酸中毒不同,除感觉神经受抑制而神志淡漠,迟钝甚而木僵外,运动神经受累较多.常见者有不同

5、程度的偏瘫,全身性或局灶性运动神经发作性表现,包括失语,偏瘫,眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作等,反射常亢进或消失.呼吸可因高热而加速,但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸.血糖62.48mmol/L,钠(Na)154.2mmol/L,钾(K)4.31mmol/L,尿素(Urea)16.9mmol/L,血肌酐(Cr)181μmol/L内环境紊乱糖尿病高渗状态知识缺乏伴多饮、多尿,喜饮“冰冻甜饮料”患者及其家属未予重视。长期高糖饮食焦虑、恐惧、烦躁烦躁不安全身皮肤干燥,弹性差,双下肢皮肤湿冷,有花斑眼窝凹陷明显,口腔黏膜干燥,上腭可见较厚白色膜状物,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干

6、湿性啰音。感染HR120bpm,R30bpm,BP102/87mmHg有效循环血量不足组织灌注不足糖尿病高渗状态--治疗1.监测血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑CT等。2.补液:输液量按体重的12%估算:如无心、肾功能障碍,最初1~2小时内可快速补充生理盐水1000~2000ml,继以2~4小时500~1000ml的速度静滴,至血压回升,尿量增加。但老人,心肾功能不全者,需用中心静脉压监测,以防输液过快导致心衰和肺水肿,不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L,改用5%葡萄糖液。糖尿病高渗状态--治疗3.胰岛素治疗:用小剂量胰岛素持续静脉滴注按0.

7、1~0.15U/kg/h,血糖降至13.9mmol/L,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。血糖宜保持在11.1mmol/L,以防渗透压下降过快引起脑水肿。4.补钾原则与酮症酸中毒素相同。5.一般不需补碱,血糖不宜下降过速,以每小时下降5.6mmol/L为宜。病情稳定后,胰岛素可改为皮下注射。糖尿病高渗状态--治疗其它治疗:①去除诱因:感染者应用抗生素。②纠正休克:经补液后休克仍未纠正,可输血浆。③因高渗,血粘度增高,应防治动静脉血栓及

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