浅析中美反医疗保险欺诈法律制度的比较

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1、浅析中美反医疗保险欺诈法律制度的比较［摘要］美国作为反医疗保险欺诈起步较早的国家之一，其反医疗保险欺诈经验丰富，反医疗保险欺诈法律制度完善，对我国有极大的借鉴意义。通过我国与美国在反医疗保险欺诈基本原则、法律体系、法律责任、执法机构及反欺诈措施等五个方面的比较，从而促进构建我国反医疗保险欺诈法律制度。［关键词］医疗保险欺诈；反欺诈；法律制度一、中美反医疗保险欺诈立法发展历程美国的医疗保险制度是一种由私人医疗保险与公共医疗保险组成的混合型医疗保险。自1965年美国国会颁布”2M计划”（医疗照顾计划和医疗补助计划）至1972年，美国参照已有法律的有关条款对医疗保险欺诈规制并授权相关机构进行监

2、管。1972年，美国国会开始为这两个计划制订具体的反欺诈和滥用规定。1977年，《医疗照顾计划一一医疗补助计划反欺诈和滥用修正案》被美国国会通过。随后，《1996年健康保险可转移性和问责性法案》的出台为反医疗保险欺诈和滥用新增一些重要的条款。进入21世纪以来美国联邦政府及各州政府针对医疗保险的各种欺诈行为进行的相关立法行为不断深化、涉及范围不断扩大、反欺诈的法律体系也不断完善。我国在1979年《刑法》实施之初，保险业未摆脱初期发展阶段，保险业务覆盖范围较小，保险欺诈行为也不多见，故《刑法》分则中无保险诈骗这一罪名，对发生的个别案件都按诈骗罪论处。随着我国经济的不断发展，保险业务逐渐为人们

3、接受，保险诈骗案件数量开始增多，特别是一些职业诈骗犯抓住当时法律规定的漏洞进行保险诈骗行为。为打击保险诈骗行为，1995年《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》被全国人大常委会颁布，其中规定了保险诈骗罪。这些规定在我国1997年修改《刑法》时被全部吸纳，并对单位犯罪的具体情形及适用方式进行明确的规定。与刑法相配合，我国《合同法》和20H年实施的《社会保险法》都对保险诈骗行为作出规定。此外，在地方立法层面上，珠海、临沧、楚雄自治州、重庆等地都已制定地方的行政规章来规制可能出现的医疗保险欺诈行为。二、中美反欺诈原则不同及对我国的启示（一）反欺诈原则不同以多年的反欺诈、滥用实践为基础，美国总监察长

4、办公室针对反医疗保险欺诈提出了五项原则：（1）注册（Enrollment）:必须对参加医疗保险计划的医疗服务供方和供应商的资质严格审核，使注册过程透明化并及时进行复审和现场核查。（2）支付（Payment）:应当以市场变化及诊疗的实际情况与现存技术为基础。（3）合规性（Compliance）:医疗服务提供方和供应商采取的措施必须符合相关规定。（4）监督（Oversight）：采用数据挖掘技术检测医疗保险的索赔，监督医疗保险欺诈行为的发生。（5）回应（Response）：必须对己识别的欺诈做出快速反应，实施相应的处罚，并快速填补医疗保险计划的漏洞。我国现行法律规范字并没有对反社会医疗保险欺

5、诈的基本原则进行明确的规定，但参照己有的立法实践可总结出我国反医疗保险欺诈的基本原则是：（1）客观：按照涉嫌欺诈行为本身进行判断、搜集证据，个人的主观意愿不介入其中，并不受他人的意见影响。（2）公平：是指针对各医疗保险欺诈当事人不因其身份或社会地位的不同而区别对待。（3）公正：基于实际的案情，具体案件具体分析，实事求是，保证有关机构公正、独立地进行处理。（4）合法：是指反欺诈工作的进行要严格依据法律。法律有规定的，要依据法律的规定；若无，则应当遵守相关的国家政策。（二）对我国的启示反欺诈基本原则是效力贯穿于反医疗保险欺诈法始终的、指导其他反欺诈制度和规范的根本规则，是克服法律局限性的工具

6、。美国已经确立反欺诈的基本原则，我国虽然在地方立法中已经确定，但是这些地方性法律文件位阶不高，能否成为未来我国相关立法活动的基本原则还未可知，另外在地方性法规中确立的这些原则相对比较笼统在今后的立法工作中应该使它们更具可实践性。因此，我国的立法机关应当尽快明确反社会医疗保险欺诈的基本原则，为《反社会医疗保险欺诈法》的制定奠定基础。三、中美法律责任不同及对我国的启示（一）医疗保险欺诈法律责任不同美国多部法律法规对医疗保险欺诈行为明确规定为较重的处罚。如：《1996年健康保险可转移性和问责性法案》中规定医疗保欺诈者不仅要支付高额的罚金还要被判处十年的监禁。我国社会医疗保险欺诈行为的法律零星地

7、体现在《民法》、《刑法》、《社会保险法》、《合同法》等多部法律中。如：《刑法》第一百九十八条规定根据诈骗金额及犯罪情节的不同，对实施保险诈骗行为者给予不同程度的刑事处罚。《社会保险法》第八十七条，八十八条则规定社会保险基金被社会保险服务机构（社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等）骗取时所要受到的相应处罚。（二）对我国的启示我国可以在将要制定的《反社会医疗保险欺诈法》与《刑法》相结合，针对《社会保险法》中那些是保险欺诈犯罪的各种