关于开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动的汇报

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1、德清县人力资源和社会保障局德清县公安局文件德清县卫生局德清县财政局德清县市场监督管理局德清县发展和改革委员会德人社[2014]45号德清县人力资源和社会保障局等6部门关于印发德清县集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案各有关单位：为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发〔2014〕80号）和《湖州市人力资源和社会保障局等6部门关于印发湖州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”14专项行动实施方案的通

2、知》（湖人社发[2014]143号）精神，特制订《德清县集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。德清县人力资源和社会保障局德清县公安局德清县卫生局德清县财政局德清县市场监督管理局德清县发展和改革委员会2014年6月17日14德清县集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发〔2014〕80号）和《湖州市人力资源和社会保障

3、局等6部门关于印发湖州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案的通知》（湖人社发[2014]143号）精神，结合德清实际，制定本实施方案。一、行动目标以落实科学发展观为指导，以建设“阳光医保”为核心，通过“亮剑”专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑欺诈的目的。同时，进一步规范定点单位的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保监管体系，打造全方位的阳光监管平台，加强源头防范，实现“规范诊疗、控费控药”，保障医保基金安全运

4、行。二、行动内容（一）复查部分重点票据。将2013年度14经办的单次大金额（门诊5千元及以上，住院5万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年窗口报销6次及以上且金额在2万元以上）的报销票据作为重点，进行票据复查。发现可疑票据的，与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为向前追溯。（二）抽查定点医疗机构。对德清县定点医疗机构，特别是民营医疗机构进行重点抽查，检查是否存在留存参保人员证（卡），冒名就诊，串换药品，挂床住院或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于县内定点医疗机构数量的三分之一（民营医疗机构实地抽查面不低于定点数量

5、的三分之二）。（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为，可采取委托第三方机构进行核查。要求实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。（四）督查饮片使用情况。严格按照浙劳社险〔2000〕48号、浙卫发〔2011〕277号以及浙卫发〔2012〕226号文件规定加强定点单位中药饮片的监管，对定点单位及医保医师开具的处方均值进行排名定期通报，并落实高位淘汰机制及处罚措施。（五）排查部分参保人员。对2013年职工医保、城14镇居民医保、新农合的门诊医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的50名参保人员进行重点

6、排查（其中职工医保根据待遇分公务员和普通参保人员），主要排查这批对象的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。（六）核查其他欺诈行为。对参保人员重复享受待遇、定点单位过度医疗、参保单位重复申报待遇等其他违规欺诈情况进行核查。专项行动期间，在县12333或专门机构开设举报电话、邮箱，公安、卫生、市场监管、物价等相关部门同时公布举报电话，及时收集整理有关违规违法案件线索。三、行动步骤本次全县集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项整治行动从2014年6月初起至2014年11月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、经验总结四个

7、阶段。第一阶段：动员部署（6月中旬）。6月中旬，县人力社保局会同县公安局、县财政局、县卫生局、县市场监管局、县物价局联合下发《德清县集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案》，召开县医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动工作部署会，对专项行动进行动员部署。第二阶段：梳理排查（6月下旬至7月底）。县社保中心对本县职工医保、城乡居民医保（2013年度新农合）14开展内部排查，根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。并于7月底前将内部排查情况上报县专项行动领导小组办公室。在此阶段，县专项行动领导小

8、组办公室通过发放宣传手册、公共媒体等集中开展医疗保险反欺诈宣传月活动。第三阶段：整治处理（8月至9月）。县专项行动领导小组办公室抽调骨干