变电站第一种工作票

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1、变电站第一种工作票　　单位：

2、

3、单位

4、

5、编号：

6、

7、编号

8、

9、　　1．工作负责人（监护人）：

10、

11、工作负责人

12、

13、班组：

14、

15、班组

16、

17、　　2．工作班人员（不包括工作负责人）：　　

18、

19、工作班人员

20、

21、共

22、

23、工作人数

24、

25、人　　3．工作的变电站名称及设备双重名称：　　

26、

27、工作线路设备

28、

29、　　4．工作任务　　　　　　　　工作地点及设备双重名称　　　　　　工作内容　　　　　　

30、

31、工作地点1

32、

33、　　　　　　

34、

35、工作内容1

36、

37、　　　　　　

38、

39、工作地点2

40、

41、　　　　　　

42、

43、工作内容2

44、

45、　　　　5．计划工作时间：自

46、

47、计划工作开始时间

48、

49、　　至变电站第一种工作票　　单位：

50、

51、单位

52、

53、编号：

54、

55、编号

56、

57、　　1

58、．工作负责人（监护人）：

59、

60、工作负责人

61、

62、班组：

63、

64、班组

65、

66、　　2．工作班人员（不包括工作负责人）：　　

67、

68、工作班人员

69、

70、共

71、

72、工作人数

73、

74、人　　3．工作的变电站名称及设备双重名称：　　

75、

76、工作线路设备

77、

78、　　4．工作任务　　　　　　　　工作地点及设备双重名称　　　　　　工作内容　　　　　　

79、

80、工作地点1

81、

82、　　　　　　

83、

84、工作内容1

85、

86、　　　　　　

87、

88、工作地点2

89、

90、　　　　　　

91、

92、工作内容2

93、

94、　　　　5．计划工作时间：自

95、

96、计划工作开始时间

97、

98、　　至

99、

100、计划工作结束时间

101、

102、　　6．安全措施（必要时可附页绘图说明）　　　　　　已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。　　　　　　

103、　　工作地点保留带电部分或注意事项　　　　（由工作票签发人填写）：　　　　　　补充工作地点保留带电部分或注意事项（由工作许可人填写）：　　　　　　

104、

105、工作保留带电部分1

106、

107、　　　　　　　　　　　　

108、

109、工作保留带电部分2

110、

111、　　　　　　　　　　工作票签发人签名：

112、

113、签发人

114、

115、签发日期：

116、

117、签发日期

118、

119、　　7．收到工作票时间：　　值长（值班负责人）签名：工作负责人签名：　　第1页共2页　　8．确认本工作票1～7项　　工作负责人签名：工作许可人签名：　　许可开始工作时间：　　9．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施　　工作班组人员签名　　　　　　　　序号　　　　　　姓名　　　　

120、　　序号　　　　　　姓名　　　　　　序号　　　　　　姓名　　　　　　1　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　6　　　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　10．工负责人变动情况　　原工作负责人：离去，变更为工作负责人　　工作票签发人：　　工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：　　　　　　　　序号　　　　　　姓名　　　　　　变动时间　　　　　　增添或离去　　　　　　序号　　　　　　姓名　　　　　　变动时间　　　　　　增添或离去　　　

121、　　　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工作负责人签名　　11．工作票延期　　有效期延长到　　工作负责人签名　　工作许可人签名　　12．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）　　　　　　　　收工时间　　　　　　工作负责人　　　　　　工作许可人　　　　　　开工时间　　　　　　工作负责人　　　　　　工作许可人　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　时　　　　　　分　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　时　　　　　　分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

122、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　13．工作终结　　全部工作于结束，设备及安全措施已恢复开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。　　工作负责人签名：工作许可人签名：　　14．工作票终结　　临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号　　等共组、接地刀闸（小车）共副（台），已汇报调度值班员。　　工作许可人签名：　　15．备注　　（1）指定专责监护人负责监护　　（地点及具体工作）　　（2）其他事项　　16．安全措施附图（必要时绘制）：