直肠癌mri分期5.28

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1、直肠癌MRI分期及部分研究热点厦门市第二医院郭岗总论直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoidtumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），间质瘤（小于1％）。总论影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括直肠数字化检查、乙状或直肠镜、双对比钡剂造影和组织学检查。但这些检查不能反映肿瘤扩散的厚度以及淋巴结的状态，而后二者是决定预后的重要因素。术前分期应该确定1）肿瘤直肠外的扩散－对术前放疗较重要；2）患者是否有小的或无

2、括约肌的侵犯－将适合于括约肌保留（sphincter-sparing）手术治疗。总论直肠癌是常见恶性肿瘤，治疗后效果仍然不同。在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。术后，局部复发率据报道为3％～32％。（空间很大）。手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法。总论直肠系膜根治术（Totalmesorectalexcision，TME)包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少于10％。对累及到直肠筋膜（mesorectalfascia）的患者，结合术前放疗

3、，2年内可以将局部复发从8.2%降到2.4％。但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期－包括肿瘤侵犯直肠系膜脂肪、侵犯、和结节大小。医学影像学在直肠癌的目的是通过准确的T分期来评估复发的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在内的影像方法在评估直肠癌的分期方面仍然没有被公认。直肠的正常解剖直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直肠系膜带保绕，

4、称为圆周切除区域（circumferentialresectionmargin(CRM)，当进行TME手术时，CRM非常重要的标记。MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要。最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌层（muscularispropria）;和外层高信号代表直肠周围脂肪。左上图：白箭头＝直肠筋膜，黑箭头＝Denonvillierfascia，右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，弯箭＝外侧括约肌，*＝内侧括约肌Coronal-T2WI白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌，组成坐骨直肠窝的顶部。Coronal-T

5、2WI白箭＝直肠内层（黏膜及黏膜下层），黑箭＝肌层，刺箭＝直肠系膜MRI表现与病理的关系MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号，直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。直肠癌的TNM分期－T分期Allenetal,AJR,2007188肿瘤分期－T1期T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及固有肌层，但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的空间分辨率。内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。C

6、oronal-T2WI肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝直肠筋膜；病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺体。AxialT2WIcoronalT2WI很难鉴别T1还是T2期肌层是受压变薄或受侵犯正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*)肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）肿瘤分期－T2期T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。T2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否有侵犯－表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不清，可见圆形或结节样边界。在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周围脂肪没有明确分界。Coronal

7、T2WIMRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润肿瘤分期－T3期T3期中，肿瘤与直肠系膜带的最短距离非常重要。这对评估TME手术后是否有复发的风险很重要。无论TME质量再好，15％～20％的TME在CRM标本可见阳性癌细胞。若可疑直肠系膜带受累，辅助治疗可以降低术后的复发率预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带之间的距离为6mm。该标准由Beets-Tanetal在2001年创立。但该标准也有一定的限制如1）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，2）由