冠脉内介入治疗风险评估及预案(待打印)

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1、冠脉内介入治疗（PCI）风险评估与应急预案蚌埠第一人民医院心内科冠心病介入治疗（PCI）由于创伤小、疗效可靠、死亡率低和术后康复快等原因，已广泛用于冠心病的病因学治疗，并获到了非常好的近、远期预后。随着介入治疗例数增加、手术难度提高和普及程度的拓广，各种手术并发症的发生率也逐渐增加，有的甚至危及患者的生命，因此术前充分评估患者的全身状况、术中和术后风险及近、远期预后是非常重要的。一、术中风险影响因素（一）、全身因素1、年龄：许多研究显示，冠心病患者的年龄与手术各种并发症的发生率和预后密切相关。一般认为75岁以上年龄组术

2、中、术后各种风险的的发生率显著高于75岁以下年龄组，而且术后心功能和全身状况的恢复也较慢，预后也差一些。因此，80岁以上的高龄组冠心病患者PCI治疗时应严格掌握手术指征，严密观察病情变化，及时处理各种意外情况的发生，提高手术成功率和术后近、远期生存率，减少死亡率。2、脑血管疾病：脑血管疾病尤其是脑梗塞等疾病是老年患者的常见合并病，若患者有头晕和短暂性脑缺血发作症状应常规进行脑部CT扫描，认真判断脑梗塞的发生时间。3个月以内的脑梗塞进行抗血小板和抗凝治疗时要慎重，原则上要在3个月以上进行PCI治疗，否则脑出血的发生率显著

3、增加。高血压病患者手术前后血压超过180/100mmHg的患者应进行积极的抗高血压治疗，使血压降到理想目标水平方可手术，持续高血压状态容易发生颅内出血。3、肺功能状况许多患者尤其是老年冠心病患者多数同时伴有肺部疾患、肺功能减低或通气功能障碍，减低了手术的耐受性和术后恢复的速度，增加了并发症甚至猝死的发生率。肺部疾患导致肺动脉压升高引起肺心病等患者多数伴有外周水肿和静脉血流速度减慢，易发生深静脉血栓和肺栓塞事件。因此术后在心功能允许的情况下鼓励患者进行适当的下床运动或进行适当的下肢按摩治疗有助于预防这种恶性事件的发生。缺

4、血性心肌病合并心功能不全时多数伴有不同程度的肺部感染，会进一步降低通气/灌流比值和氧气与二氧化弥散性，导致低氧血症、减慢心肌缺血再灌注损伤的修复过程与速度，延缓病人的康复。加强术前查体和准备，适当应用少量的强心、利尿和扩血管制剂有助于减少肺部不利因素的发生。4、肝肾功能状况：肝肾功能不全的患者术中、术后各种并发症和心血管事件率均显著高于一般患者，肝功能不全的患者常规服用他汀类药物时将进一步加重肝功能不全的程度，有可能诱发肝昏迷。肾功能不全易发生钠水潴留和尿毒症，进一步加重心脏前、后负荷和心功能不全的程度，增加各种意外事

5、件和急性左心衰的发生几率。术前已经存在轻度肾功能不全或代偿能力降低的患者，应用造影剂时易造成造影剂肾病。5、血液系统疾患血液系统疾患的患者在进行抗血小板和抗凝治疗后容易发生各种出血事件，特别是在抗凝治疗时容易发生消化系统出血，许多医生采用术前预防性的给予质子泵抑制剂防止消化道出血，但质子抑制剂能轻度降低氯吡格雷等抗血小板制剂的药理作用，因此择期手术患者加强术前治疗是关键，有助于减少阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象的发生率。发生出血现象时尽量采用去甲肾上腺素冰盐水口服局部治疗止血会收到很好的治疗效果，而且不必停用抗血小板药物。

6、（二）、心血管因素1、血压：严重高血压患者术中和术后均存在颅内高出血风险，一旦发生出血事件在抗血小板药基础上还不易止血，即使开颅手术止血死亡率也很高。低血压状态是低心排或循环功能差的表现，这类患者介入手术的耐受力较差，术中和术后容易发生猝死。2、心率/心律快速心率增加心肌耗氧量，不利于心肌的修复；缓慢心率则减低心脏每分输出量，导致冠脉和外周循环血流速度减慢，当合并血液粘稠度增加或抗凝不足时易于发生支架后血栓形成，因此保证患者术中和术后心率的稳定是非常必要的。心律失常尤其是室性心律失常多数是心肌受损、缺血再灌注损伤、代谢

7、改变或心肌和心室重构引起的。其主要表现形式是频发多源室性早搏、短阵室速或室速，房颤或房室传导阻滞，窦性停搏或病态窦房结综合征等，心律失常增加术中死亡率。3、心胸比例胸部X线平片的正常心胸比例在0.5左右，心肌长时间严重缺血、缺氧时随着心肌细胞的逐渐变性、坏死和纤维化，心脏逐渐扩大发生重构；大心脏增加术中急性左心衰的发生率，甚至死亡率。而冠脉血运重建术后随着心肌细胞供血和代谢水平的改善，心肌细胞逐渐修复，心脏逐渐缩小，心胸比例逐渐恢复到正常水平。一般情况下，血运重建术后长时间心胸比例增大、不恢复预示着患者的长期预后不佳。

8、4、心脏射血分数(EF)正常为50%-55%，降低表示有不同程度的心功能不全。一般认为EF越低对手术的耐受力越差，术中左心衰发生率高，死亡风险高。低于20%-30%时原则上应该先行药物治疗，改善心功能后再考虑血运重建治疗，否则术中、术后死亡率升高。5、心脏腔径左心室扩大多数是心肌受损后心室重构的结果，心室发生重构以后会导致心功能的