浅析外科治疗胸骨后甲状腺肿17例

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1、浅析外科治疗胸骨后甲状腺肿17例：赖远辉，王小平，刘奕山　【目的：探索胸骨后甲状腺肿的外科治疗方法。方法：回顾性分析1999年1月～2006年10月我院收治的17例胸骨后甲状腺肿患者临床资料。结果：17例患者均行手术切除胸骨后甲状腺肿物，15例(88.2%)经颈部低位领式切口，2例（11.8%）经颈部低位领式切口加胸骨劈开。病理证实为结节性甲状腺肿13例（76.5%），滤泡性腺瘤3例（17.6%），甲状腺滤泡状腺癌1例（5.9%）。术后出现喉返神经损伤表现1例(5.9%)，无其他严重并发症和手术死亡病例。结论：CT检查有助于胸骨后甲状腺肿的诊断和术前评估。经颈部低位领式切口进路手术切除胸骨后

2、甲状腺肿适用于大部分病例，手术创伤较小，平安可靠。【胸骨后甲状腺肿　胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分甚至全部位于胸廓进口水平以下，因其和纵隔关系密切，外科治疗存在较大的困难。我院1999年1月至2006年10月收治胸骨后甲状腺肿物17例，占同期甲状腺手术的1.6%(17/1082)。现对其临床资料作一回顾性分析，报告如下：　　1临床资料　　1.1一般资料：本组男性5例，女性12例，女比男为2.4:1。年龄21～67岁，中位年龄为47岁。病程为2周～14年，中位病程为2年。临床表现：出现程度不同的胸闷、呼吸困难、喘叫14例（82.4%），声音沙哑3例（17.6%），上腔静脉压迫症状1例（5.

3、9%），2例（11.8%）无自觉症状，因偶然机会体检发现颈部和纵隔肿块。体格检查全部患者均有颈前肿物，且肿物下缘向下超过胸锁关节而不能触及。　　1.2影像学检查：所有患者术前均行颈胸部气管正侧位片和CT检查。气管正侧位片发现14例(82.4%)患者气管出现不同程度的受压移位，其中6例(35.3%)伴有明显的气管狭窄。纵隔CT检查，肿物位于右前上纵隔者10例，位于左前上纵隔者6例，位于后纵隔者1例；胸骨后肿物横径5.0～11.5cm，肿物下极位于主动脉弓水平以上者14例，弓下3例。5例患者曾行甲状腺核素扫描，提示胸骨后异常放射性分布，其中4例可见“冷结节”。　　1.3手术方法：本组所有患者均选

4、择气管插管全身麻醉，其中2例气管狭窄明显者在支气管纤维镜引导下行气管插管。15例（88.2%）行单纯颈部低位领式切口，常规先切断甲状腺峡部，处理甲状腺上极血管及中静脉，游离颈部甲状腺肿，然后钳夹包膜将甲状腺向上牵引，左手指紧贴肿物包膜向纵隔深处作钝性分离，切断、结扎肿物和四周相连的纤维膜样组织及血管，边分离边向上牵引，终极将胸骨后甲状腺肿物拖至颈部在直视下切除。假如颈部甲状腺肿物过大则可予先行切除，也可部分取出胸骨后的甲状腺组织，使其体积变小以方便拖出，但应尽量保持胸骨后肿物的包膜完整。其余2例（11.8%）行颈部低位领式切口加胸骨劈开，1例为后上纵隔甲状腺肿，因向上牵引困难而加行胸骨正中劈

5、开，另l例术前CT提示肿物包膜不完整，和纵隔组织有粘连，考虑为胸骨后甲状腺肿癌变而采用颈部切口加胸骨正中劈开，全组病例均顺利完成手术。　　2结果　　　　本组无手术死亡。1例因气管软化塌陷术中行气管切开，1例单侧喉返神经损伤，经守旧治疗4个月恢复。术后病理报告：结节性甲状腺肿13例（76.5%），甲状腺腺瘤3例（17.6%），甲状腺滤泡状腺癌1例（5.9%）。术后随访1~6年，无甲状腺肿物复发，均健在。　　3讨论　　3.1胸骨后甲状腺肿的定义和：目前胸骨后甲状腺肿的定义是甲状腺肿物体积的50%位于胸廓进口以下［1］。胸骨后甲状腺的发生率各组报告相差较大，吴英恺等［2］综合10组有关报道的297

6、3例病例，胸骨后甲状腺肿占纵隔肿瘤的5.7%。本组17例占我院同时期甲状腺切除病例的1.6％。胸骨后甲状腺可分为两种类型：①坠进性胸骨后甲状腺肿：多因甲状腺肿自身的重力功能，加之胸腔负压的吸引，促使甲状腺肿逐渐坠进胸腔内［3］，肿块有蒂、条索或韧带和颈部甲状腺相连，其血供主要于甲状腺下动脉及其分支。临床上尽大多数病例属此类，本组17例均为坠进性胸骨后甲状腺肿。②迷走性胸内甲状腺肿：多因胚胎期部分或全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育而成，其血供主要于胸内血管，临床较少见。　　3.2临床诊断：胸骨后甲状腺肿以女性居多。其临床表现取决于肿块的大小、部位。由于肿块位于狭小的胸廓进口处，轻易产生压迫

7、症状，如咳嗽、喘叫、呼吸困难、吞咽困难、声嘶、Horner综合征、上腔静脉压迫综合征、乳糜胸或一时性脑缺血发作（“thyriodsteal”综合征）等，少部分患者临床上可无症状，偶而在体检时发现，本组出现压迫症状者占88.2%，无临床症状者11.8%。多数胸骨后甲状腺肿患者可在颈部触及肿大的甲状腺，并向胸骨后延伸，肿物下界不清，肿块随吞咽而上下移动，临床诊断主要依靠影像学检查。首选检查为颈胸部气管正侧位片，X