慢性硬膜下血肿的手术治疗及失败因素分析

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1、慢性硬膜下血肿的手术治疗及失败因素分析【摘要】目的：探讨慢行硬膜下血肿的手术治疗方法和失败因素的防治。方法：对120例患者进行临床研究，首次手术均采用钻孔引流术。结果：恢复良好者108例(90%),血肿残余者4例(3.34%),血肿复发者8例(6.67%)。结论:慢行硬膜下血肿患者应根据血肿的情况选择手术方式，钻单孔、8号尿管引流、腰穿注入20ml0.9%氯化钠溶液可减少术后复发，是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。可降低术后血肿复发率。【关键词】慢行硬膜下血肿;钻单孔;失败因素;腰穿【中图分类号】R651.155【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)12-012

2、4-01慢行硬膜下血肿主要发生中老年人群，本病头伤轻微，起病隐袭,临床表现无明显特征，从受伤到发病时间，一般在1个月。目前，对慢行硬膜下血肿的治疗己基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的治疗方法是钻孔引流，疗效堪称满意，但仍有少数患者采用该方法不能治愈或治愈后复发，回顾我科2007-2010年我科收治的120例慢行硬膜下血肿患者，血肿残余者4例，复发者8例。现对其治疗经过及复发进行分析研宄如下：1资料与方法1.1一般资料:选择2007年4月-2010年6月我科收治的慢行硬膜下血肿患者120例，其中男110例，女10例；年龄34〜80岁，平均年龄66岁，病程

3、3周〜12个月，有明确外伤史的70例，占58%。1.2临床表现:以头痛头晕、恶心呕吐为主要表现的90例，以视乳头水肿为主要表现的8例，以表情淡漠、反应迟钝、精神症状为主要表现的15例，以肢体不同程度上偏瘫为主要表现的7例。1.3影像学检查:全组均行头颅CT和（或）头颅核磁扫描检查证实诊断，皆有不同程度的脑沟、脑回消失、脑室受压，中线移位0.5〜1.0cm;血肿影呈新月状95例，半月形15例，梭形6例，不规则形4例；低密度76例，等密度24例，混杂密度20例。血肿的部位：额颞30例，额顶80例，额颞顶6例，额颞顶枕4例。双侧血肿23例，单侧血肿97例。1.4手术方法:全组均行钻单孔

4、，于血肿最厚处钻孔，8号尿管引流，腰穿注入20ml0.9%氯化钠溶液，连续3d，1次/d，一般引流3〜5d拔管、术后采取头高脚低位，卧向患侧,并适当的补充低渗液体。2结果全组首次手术后均有不同程度的症状改善。术后2-5天行头CT检查，其中10例颅内积气较多，采用腰穿注入20ml0.9%氯化钠溶液，每天一次，连续三天后颅内积气迅速吸收。血肿残余较多者4例，经调整引流管后无改善，而采用骨瓣开颅，切除增厚的血肿外膜，随访1年，血肿复发者8例，双侧血肿者4例，年龄大于75岁2例，体位不当的2例。3讨论慢行硬膜下血肿是临床上的常见病之一，是头部外伤3周以上开始出现的位于硬脑膜与蛛网膜之间，

5、具有包膜的血肿，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚不清楚。多见于老年人，因脑组织萎缩，脑组织与颅腔内壁的间隙相对增大，在轻微外力作用下，由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤，渗血，血液积聚在硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。一项对慢行硬膜下血肿初始治疗方案选择的调查研宄发现，92%的医生倾向于钻孔引流术〖13。疗效堪称满意，现存的问题是术后血肿复

6、发率仍有5-26.5%K2-5Do手术后血肿残余较多者大多为多房血肿或血肿包膜已经钙化者，对于多房性血肿，在钻孔引流术时应注意影像学资料，及时捅破多血肿腔的分隔膜。对于血肿包膜己钙化者，应行骨瓣开颅术并回纳骨瓣以保证疗效。否则此类患者易出现残留血肿较多而致钻孔引流术失败。双侧血肿复发率高于单侧血肿。因双侧同时做，术后卧向患侧不方便，不利于脑组织膨胀。年龄大于75岁的易复发，因高龄患者存在脑萎缩及脑室受压较久后膨起困难，难以有效地消除死腔。拔管后血肿腔内常滞留较多的液体和积气，因此注意缓慢引流血肿，可以使用低负压引流以促进血肿内外膜互相贴附，最好腰穿注入0.9%氯化钠溶液20ml，

7、每天一次，连续三次，以后根据CT情况是否再次注入，从而排出积液（积气）消除血肿腔。未采取头低脚高位，未卧向患侧的因引流不彻底易复发。为减少术后复发，笔者认为应注意以下几点：（1）选择好手术时机，血肿已液化时行钻孔引流术则疗效好，血肿腔内有固态凝血块时或有新鲜出血时，应采用骨瓣或骨窗开颅，彻底清除。。血肿包膜己肥厚或钙化是应行骨瓣开顾术。（2）术中放液速度宜缓慢，过快有时可导致脑组织迅速复位，可引起对侧桥静脉断裂出血，形成对侧硬膜下血肿。〖6〗（3）术后不用脱水剂，必要时适当补充低