基层医师培训重症患者的营养支持策略课件

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1、重症患者的营养支持策略贵州省人民医院ICU临床肠内营养及肠外营养操作指南－－中华外科学会临床营养支持学组2004/3危重患者营养支持指导意见－－中华医学会重症医学会2006/5主要内容1.营养支持的目标2.营养状态的评定3.营养不良的分类4.营养支持的途径5.营养支持的时机6.具体方法及并发症营养支持的目的传统的营养支持的目的提供充足的能量和氮源以适应机体代谢的需要，促进病人的康复危重病人的代谢改变应激：高代谢、高分解和营养物、激素的异常代谢能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术病人，往往都存在高代谢静息能量代谢值(restingenergyexpendit

2、ure，REE)择期手术REE增加0%-10%外科严重创伤感染REE增加20%-50%烧伤病人REE增加≧100%能量代谢的变化蛋白质、氨基酸代谢的变化分解增加、对蛋白质、氨基酸外源性补充的利用障碍自噬现象碳水化合物代谢的变化血糖升高糖原分解、糖异生增加胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、糖利用障碍脂类代谢的变化氧化增加综上：使脂肪成为应激状态下供能的主要物质在严重应激状态下，组织的消耗或代谢的异常非外源性营养所能纠正Cerre提出代谢支持的概念，主张在为危重患者提供必要的营养底物的同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷危重病人营养支持总目标供给细胞代谢所

3、需要的能量和营养底物，维持组织器官结构和功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。所以，做营养不仅是做支持，还是治疗。营养状态评定体重如果在1-3个月内体重下降了10%,大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重机体脂肪储存的测定上肢皮下脂肪厚度正常值男性10mm，女性13mm。营养状态评定内脏蛋白白蛋白（半衰期14~20天）正常为＞35g/l转铁蛋白(半衰期平均8~10天）前白蛋白(半衰期平均2~3天）转铁蛋白和前白蛋白：更准确反映营养状态评定淋巴细胞计数CD

4、4/CD8T细胞反映细胞免疫功能。氮平衡试验氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g营养状态评定临床上通常根据体重、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标,如3个月内体重下降超过10%,白蛋白低于30g/L,Hb低于80g/L,淋巴细胞低于1.5*109/L认为存在营养不良低蛋白血症型营养不良外观及人体测量值基本正常低蛋白血症，免疫功能受损消瘦型营养不良外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能

5、基本正常营养不良的分类混合型营养不良应激饥饿低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良营养支持途径肠内营养(EN）肠外营养（PN）经中心静脉CV-PN、PICC经外周静脉PV-PN统计学结果显示：80%的患者可以完全耐受EN，另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%不能使用胃肠道，是选择全胃肠外营养(TPN)的绝对适应证。肠内营养意义有助于维持肠粘膜屏障的结构和功能完整，减少内毒素于细菌易位，防治菌群失调刺激消化性激素（例如胆囊收缩素）的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体

6、重增长和氮潴留均优于TPN并发症少，费用低营养支持途径选择只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN支持。EN应用指征：胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口（例如气管插管、昏迷等）正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN。Ifthegutworks,useit生命在于运动，肠道也一样营养支持途径选择任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑PN，或联合应用EN（PN+EN）不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择TPN支持的途径，主要指：胃肠道功能障碍的重症患者；由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的重症患者,常见的有行胃肠吻合、肠肠吻合术后

7、早期胃肠蠕动功能未恢复阶段；存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠内营养支持的时机推荐重症患者在条件允许时应尽早开始EN早期EN是指进入ICU后24～48h内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下开始的肠道喂养营养支持时机重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。所以当存在以下情况时，不宜给予PN支持早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症，严重高血糖尚未控制肠内营养禁忌当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠

8、坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，