医学graves病的诊治

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1、Graves病的诊治发病率1989年福州调查10454人，发病率0.57%1999年福州调查3473人，发病率1.09%说明全民加碘后甲亢发病率增加近一倍甲状腺毒症的概念甲状腺毒症是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合症。甲状腺激素合成↑——甲亢仅甲状腺激素释放↑——非甲亢其他鉴别：¹³¹I摄取率甲状腺毒症类型与发病机理（一）甲亢（¹³¹I摄取↑）Graves病毒性甲状腺腺瘤毒性多结节甲肿甲状腺癌垂体TSH瘤垂体TSH分泌抵抗THhCG分泌瘤TSH受体的自身抗体腺瘤自主高功能灶性自主高功能灶性自主高功能TSH↑TSH↑hCG结合TSH受体甲状

2、腺毒症类型与发病机理（二）非甲亢（¹³¹I摄↓）肉芽肿性亚甲炎淋巴细胞性亚甲炎慢性淋巴细胞性甲炎药物性甲炎放射性甲炎外源性TH卵巢甲状腺肿储存TH释放同上同上同上同上摄入TH腺瘤自主高功能GD的病因和发病机制（一）GD是甲状腺毒症中最常见的类型（约占85%），近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。GD是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，病因和发病机制未明。免疫功能异常抑制性T淋巴细胞功能↓→辅助T淋巴细胞致敏→B淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。TRAb：兴奋型——TSAb,TGSAb封闭型——TSBAb,TGBAbGD的病因和发病机制（二）遗传因素部分

3、有家族史同卵双生相继发病达30%~60%GD亲属中患另一自身免疫性甲状腺病↑，TSAb↑国人中HLA-BW46为本病的相对危险因子感染因素分子模拟：感染因子具有与TSH受体相似的分子结构感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞感染因子诱导T淋巴细胞对自身组织起反应精神因素直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统GD的临床表现（一）包括：TH↑、交感神经兴奋性↑→高代谢症群自身免疫异常→甲状腺肿，眼病甲状腺肿与TGSAb，TGBAb有关，可无肿大，可不对称，肿大程度与甲亢程度无关甲状腺血管杂音对诊断及疗效判断具有重要意义甲状腺相关性眼病甲亢本身所致：交感神经兴奋眼外肌群

4、、上睑肌自家免疫所致：淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积↑50%GD有突眼——二者同时出现：25%突眼居先：33%突眼滞后：42%GD的临床表现（二）少数病人仅有突眼（5%）——甲功正常的GD眼病个别病人突眼伴慢性淋巴细胞性甲炎、原发甲低眼病的严重程度与甲亢程度无关5%GD有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲亢单独存在，对GD的诊断与突眼具有同等重要意义免疫损害TH毒性作用营养不良、缺氧不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现肝脏肿大肝功受损（转氨酶↑，黄疸）GD的实验室检查（一）对诊断和治疗指导的重要性对结果应全面分析正确判断早期最敏感的诊断指标是sT

5、SHFT3（T3）↑早于FT4（T4），部分病人仅FT3（T3）↑，极少数人仅FT4（T4）↑rT3早期即升高，经治疗最后恢复正常，rT3也是早期诊断的敏感指标FT3（T3）、FT4（T4）正常而sTSH↓为亚临床型甲亢(注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险↑GD的实验室检查（二）兴奋型抗体TSAb诊断GD的重要指标（未经治疗者80%~100%阳性）判断病情活动、是否复发有参考价值停止药物治疗的主要指标之一诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标封闭型抗体TSBAb持续存在高滴度TSBAb提示有可能转变成甲减（20%）

6、TGAb和TPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后多可↓GD的诊断与鉴别诊断功能诊断：根据临床表现和实验室检查注意不典型临床表现正确评价实验室检查结果主要诊断指标为FT3、FT4、sTSH病因诊断：TSAb阳性，结合眼征，弥漫性甲肿鉴别诊断：其他原因所致的甲亢非甲亢的甲状腺疾病非甲状腺疾病GD的治疗对亚临床甲亢病人，如有甲肿或眼病应予相应的治疗，否则每0.5~1年监测一次甲功追踪病情变化对临床甲亢病人，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗方法：抗甲状腺药物治疗手术治疗放射性碘治疗介入拴塞治疗上述治疗方法的适应症之间并无绝对界限，选择时要考虑多

7、种因素：医师经验、技术和医疗条件病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，文化程度，经济状况碘对甲状腺的作用碘损伤增加甲状腺球蛋白免疫原性直接刺激免疫细胞常见食物含碘量(µg/100g)海带(干):24000黄瓜鱼：12紫菜(干):1800大白菜：9.8发菜(干):1180鸡蛋:9.7淡菜:1000鲜带鱼:8海参:600鲜鲳鱼:6蚶、蛤：240大米:1.4龙虾：60柿子：12.1每公斤加碘盐含70mg碘酸钾(盐业公司1995年标准)抗甲状腺药物治疗（一）临床最常采用优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永久性甲减缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、

8、粒细胞减低