第四十五章 抗结核病药和抗麻风病药

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1、第四十五章抗结核病药及抗麻风病药基本要求重点难点讲授学时内容提要1基本要求[TOP]1.1掌握第一线抗结核病药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺的抗结核作用，不良反应，耐药性，抗结核病药的应用原则。1.2了解抗麻风病药的临床应用。2重点难点[TOP]2.1重点异烟肼、利福平、乙胺丁醇的抗结核作用特点，长期用药应注意其不良反应和耐药性问题。抗结核药的应用原则。2.2难点抗结核病药的作用机理，联合用药及短程疗法的必要性和优点。3讲授学时[TOP]建议1学时4内容提要[TOP]第一节第二节4.1第一节抗结核病药4.1.1第一线抗结核病药异烟肼【抗菌作用及作用机制】对生长旺盛

2、的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用，是治疗活动性结核的首选药物。作用机制至今尚未完全阐明，目前的几种观点：1.通过抑制结核杆菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成发挥抗菌作用；2.通过抑制分枝菌酸的生物合成，阻止分枝菌酸前体物质长链脂肪酸的延伸,使结核杆菌细胞壁合成受阻而导致细菌死亡；3.异烟肼与对其敏感的分枝杆菌菌株中的一种酶结合，引起结核杆菌代谢紊乱而死亡。【体内过程】5口服或注射均易吸收，并迅速分布于全身体液和细胞液中。大部分在肝脏内乙酰化为无效的乙酰异烟肼和异烟酸，少部分以原型从尿中排出。【临床应用】对各种类型的结核病患者均为首选药物。对早期轻症肺结核或预防用药时可单独使用，规

3、范化治疗时必须联合使用其他抗结核病药，以防止或延缓耐药性的产生。对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，延长疗程，必要时注射给药。【不良反应】神经系统毒性，肝脏毒性，可发生各种皮疹、发烧、胃肠道反应、粒细胞减少、血小板减少和溶血性贫血，用药期间亦可能产生脉管炎及关节炎综合征。【药物相互作用】1．异烟肼为肝药酶抑制剂，可使双香豆素类抗凝血药、苯妥英钠及交感胺的代谢减慢，血药浓度升高，合用时应调整剂量。2．饮酒和与利福平合用均可增加对肝的毒性作用。3．与肾上腺皮质激素合用，血药浓度降低。与肼屈嗪合用则毒性增加。利福平【抗菌作用】抗菌谱广且作用强大，对静止期和繁殖期的细菌均有作用，能

4、增加链霉素和异烟肼的抗菌活性。【体内过程】口服容易吸收，穿透力强，体内分布广，包括脑脊液、胸腹水、结核空洞、痰液及胎盘。主要在肝脏代谢为去乙酰基利福平。从胃肠道吸收以后，由胆汁排泄，进行肠肝循环。【临床应用】与其他抗结核药联合使用可治疗各种类型的结核病，包括初治及复发患者。也可治疗麻风病和耐药金葡菌及其他敏感细菌所致感染。因利福平在胆汁中浓度较高，也可用于重症胆道感染。此外，利福平局部用药可用于沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜炎的治疗。【不良反应】胃肠道反应，肝脏毒性，“流感综合征”，个别患者出现皮疹、药热等重症反应。偶见疲乏，嗜睡、头昏和运动失调等。此外，动物实验证实该药有致畸

5、作用，故禁用于妊娠早期妇女。【药物的相互作用】利福平是肝药酶诱导剂，可加速自身及许多药物的代谢，合用时注意调整剂量。乙胺丁醇【抗菌作用】对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用。【体内过程】口服吸收快，并广泛分布于全身组织和体液，但脑脊液浓度较低。大部分以原形经肾排泄，少部分在肝脏内转化为醛及二羧酸衍生物由尿液排出，对肾脏有一定毒性，肾功不良时应慎重使用。【临床应用】5用于各型肺结核和肺外结核。与异烟肼和利福平合用治疗初治患者，与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者。特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效的病人。【不良反应】乙胺丁醇在治疗剂量下一般较为安全，但连续大量使用2～6个月可产生严重

6、的毒性反应。偶见胃肠道反应、过敏反应和高尿酸血症。链霉素第一个有效的抗结核病药，在体内仅有抑菌作用，疗效不及异烟肼和利福平。穿透力弱，不易渗入细胞、纤维化、干酪化病灶，也不易透过血脑屏障和细胞膜，因此对结核性脑膜炎疗效最差。结核杆菌对链霉素易产生耐药性，且长期使用耳毒性发生率高，只能与其他药物联合使用，特别是重症肺结核几乎不用链霉素。抗菌机制、不良反应详见42章。吡嗪酰胺口服易吸收，体内分布广。大部分在肝脏水解成吡嗪酸，并羟化成为5-羟吡嗪酸，少部分原形药通过肾小球滤过由尿排出。吡嗪酰胺在酸性环境下对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用。吡嗪酰胺单独使用易产生耐药性，与其他抗结核病

7、药无交叉耐药性，与异烟肼和利福平合用有协同作用，是联合用药的重要成分。长期、大量使用可发生严重的肝脏损害，出现转氨酶升高、黄疸甚至肝坏死。此外尚能抑制尿酸盐排泄，诱发痛风。4.1.2第二线抗结核病药对氨基水杨酸钠口服吸收良好，可分布于全身组织和体液（脑脊液除外）。对氨基水杨酸钠主要在肝脏代谢从肾脏排出。对氨基水杨酸钠仅对细胞外的结核杆菌有抑菌作用，抗菌谱窄，疗效较一线抗结核药差。其作用机制不清，一般认为是由于对氨基水杨酸钠可竞争抑制二氢蝶酸合酶，阻止二氢叶酸的合成，从而使蛋白质合成受阻，抑制结核杆菌的繁