强直性脊柱炎脊柱骨折诊断与治疗

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1、强直性脊柱炎脊柱骨折的诊断与治疗郭昭庆北京大学第三医院骨科100083 强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis,AS）是一种慢性进行性的炎症性疾病，主要影响中轴骨，包括脊柱﹑骶髂关节及髋关节等，引起局部疼痛及进行性关节僵硬，最终导致关节的骨性强直与畸形。由于AS本身的病理特点，使AS病人易于伴发脊柱骨折，而且一旦发生骨折，常导致严重的后果。AS伴发的脊柱骨折在损伤机制﹑发生率﹑好发部位﹑影像学特征﹑诊断﹑治疗及合并症等方面，均有其特点，与一般的脊柱骨折有某些不同。因此，误诊﹑漏诊或处理不当的报道屡见不鲜

2、。一、AS脊柱骨折的发生机制正常的椎间盘和韧带富有弹性，使脊柱有可能朝各方向活动，且有减缓震荡力的作用。AS病人椎间盘和韧带骨化后，间盘和韧带弹性及活动度明显减少，加之这种骨化的韧带质地常较脆，脊柱用力后伸时易引起骨化的韧带断裂。此外，AS还常引起椎体的骨质疏松，使椎体抗压及抗张能力明显减弱。这些变化均使AS病人发生脊柱骨折的危险性明显增加，轻微外伤或慢性劳损就可引起椎体横断骨折，或骨化的椎间盘及韧带的断裂。由于脊柱的前纵韧带﹑椎间盘﹑后纵韧带﹑棘间韧带及关节囊韧带等均可发生骨化，使强直的脊柱向一根长骨，因此，AS病人一

3、旦发生骨折，常同时累及脊柱的前﹑中﹑后三柱，使骨折非常不稳定。同时由于AS常伴发后突畸形，使脊柱的杠杆力增大，强大的杠杆力集中于骨折线，使骨折容易引起脱位及假关节形成。二、AS脊柱骨折的特点有关本病的发生率，各家报道不一，1.5%～23%不等。尽管总的发生率并不算太高，但AS合并脊柱骨折的发生率，比正常人发生脊柱骨折的机率高3.5倍。本病最好发于下颈椎及颈胸交界处，可能与该处的解剖特点有关，下颈椎﹑颈胸交界及胸腰段为相对固定的胸椎与活动度较大的颈椎﹑腰椎的交界处，应力相对集中。导致AS脊柱骨折的外伤往往较轻。损伤机制多为

4、过伸伤。多为三柱骨折，且容易伴发脱位。AS脊柱骨折容易并发脊髓（神经）损伤，尤以颈椎骨折伴发颈脊髓损伤多见。这可能是由于AS合并的脊柱骨折多同时累及前﹑中﹑后三柱，故骨折常常相对不稳定，加之骨化的脊柱象一根长骨，强大的杠杆力使骨折后容易伴发脱位。此外，强直性脊柱炎患者椎体骨质疏松，骨折后松质骨出血较多，容易并发硬膜外血肿，可能也是其骨折后易致神经损伤的原因之一。相对于颈椎，AS胸腰椎骨折合并神经损伤的发生率较少。AS脊柱骨折的死亡率高。死亡原因主要为肺功能衰竭及脑血管意外。AS脊柱骨折多为经椎间隙骨折，此处为强直脊柱的最

5、薄弱处。三、AS脊柱骨折的影像学表现AS脊柱骨折在影像学上可表现为三类：新鲜骨折和／或脱位，也有人称为剪力骨折（shearingfracture）；假关节形成或称应力骨折；椎体压缩骨折。1.新鲜骨折及其X线特征此类骨折多发生在颈椎，常有较明确的轻外伤史，损伤机制多为过伸伤。伤后出现局部疼痛﹑活动受限等症状，多伴有神经（脊髓）损伤。新鲜骨折在X线平片上可见到骨折线，骨折通常累及三柱。前柱及中柱骨折经椎体时，在椎体上可见横行或斜行走向的骨折线。而当骨折经椎间隙时，椎间盘内常难以见到骨折线，但可见到骨化的前纵韧带断裂影。后柱骨

6、折常表现为同节段的椎板骨折，同节段或相邻节段的关节突骨折，也可表现为骨化融合的棘突间韧带的连续性中断。由于脊柱生物力学性能的改变，骨折后常伴发移位，包括椎间隙前方的分离移位以及向后的成角移位，严重者可见脱位或半脱位，但移位及脱位程度常常较轻。2.应力骨折（或称假关节形成）及其X线表现此型病变常发生在胸椎和腰椎，尤以胸腰段多见。常没有明确的外伤史。多因腰背痛或其它疾病拍片时偶然发现。神经损伤不多见，即使有也常较轻。应力骨折在X线平片上的特征性改变，为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘-椎体的破坏性病损（Andersson'sle

7、sion），表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化。间盘间隙可不规则增宽。四、AS脊柱骨折的诊断尽管AS脊柱骨折并非疑难杂症。但由于引起骨折的创伤常较轻，甚至无明显外伤，因此临床很容易出现漏诊或误诊，特别在患者伤后未出现截瘫症状时更易发生。一旦漏诊或误诊，常可导致严重的后果。已分别有假关节形成误诊为椎体结核﹑椎体肿瘤报道，也有下颈椎骨折误诊为锁骨骨折的文献报告。产生延误诊断的原因主要有以下几个方面：（1）引起骨折的暴力常较小，大部分为行走时摔倒，有些则无明显外伤史，未引起患者及医生的重

8、视；（2）强直性脊柱炎的长期疼痛使病人对疼痛的耐受性增强，骨折造成的疼痛或被AS本身的疼痛所掩盖，或被病人和医生误认为强直性脊柱炎“复发”；（3）此类骨折好发于下颈椎及颈胸交界处，肩部的阻挡常使此处的骨折难以在普通X光片上被及时发现；（4）强直脊柱本身的韧带钙化及骨质疏松，有时会使骨折线难以辨认。（5）骨折端的缺血性