pcnl术后肾出血的观察及护理进展

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1、PCNL术后肾出血的观察及护理进展付玉秀广丙壮族自治IX南溪山医院泌尿外科刖目经皮贤镜碎石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是将贤镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术。主要用于治疗一些复杂性肾结石，由于其创伤小、恢复快、取净结石率高，已被患者和临床医生广泛认可和接受。由于各种原因，PCNL术并发症肾出血发生率仍相对较高，文献报道发生率为6%〜10%[1]，如处理不当可导致患者肾实质受损甚至死亡[2],因此受到PCNL术者的高度重视；同时，与之相应的有效

2、观察与积极的护理对策在PCNL术后对于发现和治疗肾出血中亦起着极为重要的作用[3];为此木文介绍PCNL术后肾出血的一些概况及观察护理进展。1PCNL术肾出血概述1.1PCNL术中肾出血特点PCNL术肾出血有以下几个特点：①手术引起有些出血是不可避免的；②多为静脉性出血，严重到危及生命的岀血并不常见，在放置肾造瘘管后可停止(压迫出血的静脉)•，③穿刺针和顺序扩张鞘损伤多为肾实质机械性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量较大，单纯药物止血欠佳或无效[4],此时可考虑改为介入或开放手术。1.2PCNL术后

3、肾出血原因PCNL术后肾出血原因多由于术中操作不当、穿刺定位不恰当、肾造瘘通道扩张、感染等引起的[5];可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延期发生；肾出血风险与以下几种情况相关：结石大小、上下极结石、鹿角结石、孤立肾、通道取石、合并糖尿病、身体质量分数(BMI)、术者操作水平等等，这些因素均增大了肾出血的风险。1.3PCNL术后肾出血判断PCNL术后肾出血的患者多在术后2-18天（平均8天）出现肾出血［6］，最常见的是肾血管裂伤、假性动脉瘤，动静脉瘘次之；假性动脉瘤患者

4、出血时间多在13天左右，而动静脉瘘患者多集中在5-7天。前者出血多表现突发、持续性鲜红色血尿，常伴血凝块，可引起排尿闲难，如出血量大，可引起休克，实验室检查发现术后血红蛋白和红细胞压积较术前下降；有些患者临床症状较轻微，多见于肾动静脉瘘患者，需要密切观察。明确PCNL术后肾出血病因诊断多依靠DSA检查，95%的病例经DSA可以做出诊断。PCNL术肾出血在数字减影血管显像技术（digitalsubtractionangiography，DSA）多表现为肾假性动脉瘤和肾动静脉瘘引起［7hRiehstone等［5】通

5、过DSA对术后64例肾出血患者研究结果发现：53%发现假性动脉瘤，25%发现肾动静脉瘘，3%见于肾动脉夹层等。彩色超声多普勒、MRI在肾出血诊断上也具有一定参考价值［7、8］。1.4PCNL术后肾出血分型国内有作者认为PCNL术后肾出血的分型对术后肾出血治疗具有一定指导意义，PCNL术后根据肾出血量的多少和缓急分为［9】：I型（急促型），约占20%,—次出血量大、持续性出血，尿色鲜红，常伴血凝块，血红蛋白和红细胞压积下降明显，不及吋处理可引起休克；II型（间歇型），约占40%,间断活动型出血，尿色鲜红，出血量一

6、般200--300ml之间；III型（缓慢持续型），约占40%,术后血尿为持续性，尿色暗红色，血红蛋白和红细胞压积下降缓慢。1.5PCNL术后肾出血处理原则根据上述分型不同，处理方式也有差异。III型因出血缓慢，多行保守治疗，绝对卧床休息、应用止血药、夹闭肾造瘘管、经肾造瘘管的水囊压迫体外牵引等［5］。但砬监测血红蛋白和红细胞压积。II型可首先行保守治疗，但需长期观察，如经保守治疗仍不能控制出现，考虑介入治疗。肾假性动脉瘤是持久性病变，需要进行干预处理，少数假性动脉瘤患者可自行痊愈，是由于假性动脉瘤自发血栓形成

7、和闭塞。因此，术后肾出血多数患者以保守治疗为主，如经保守治疗后无效，可考虑选择性血管栓塞（transarterialembolisation，TAE）［7、8］或开放性手术。2术前护理是有效开展手术和减少术后出血的重要环节1.1心理护理焦虑是围手术期患者的主要心里因素，相关知识的缺乏是患者产生焦虑和抑郁的主要原因、而家属的言行、举止也影响患者的心里状态。建立良好的护患关系是护士做好患者心里护理基础。因此责任护士在患者入院后主动接触患者，根据患者的年龄、文化程度和接受能力，采取不同的方式与患者沟通，耐心倾听患者主

8、诉，充分评估患者的身体情况及心里状态，了解患者对手术的认知程度。手术前向患者介绍手术的简要过程及优点，如手术吋创伤小、痛苦小、操作简单、出血量少、恢复快等优点，术后l-3d造瘘管及导尿管引出少量血性液位正常现象，不必过于紧张。如继发大出血，经保守治疗无效，可采用超选择肾动脉栓塞止血治疗。同时请已行PCNL的患者介绍经历和体会，以消除患者及家属的焦虑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心，以