根本原因分析法在icu气管插管堵塞事件中的应用

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1、根本原因分析法在ICU气管插管堵塞事件中的应用舒美玲（荆门市第一人民医院，湖北荆门448000）摘要目的降低气管导管的堵管率，促进护理质量持续改进。方法运用根木原因分析法找山气管插管发牛.堵管的根木原因，制定针对性的干预措施，比较干预前后气管插管的堵管率。结果行RCA分析后气管插管堵管率由25.0%降至4.54%。结论对于重复山现的不良事件，运用根木原因分析法可找出事件发生的根木原因，进行改善，提高护理质量。关键词根木原因分析法气管插管堵塞护理管理气管插管是保证患者呼吸道通畅，有效进行机械辅助通气的主要方式，木科室收治的患者大多为严重创伤、内外科急重症、大手术及心肺复苏术后的

2、患者,绝大多数都有气管插管。在给予常规的气管插管护理后，仍有部分病例发生不同程度的堵塞。气管插管发生堵塞后有的需要拔管重置，会增加患者的痛苦，同时增加护理工作量。国际医疗界己认同根木原因分析法（Rootcauseanalysis,RCA）是提升患者安全的重要方法之一，该方法在国内主要用于护理不良事件的管理，木文研究运用根木原因分析法降低气管插管的堵管率，促进护理质量持续改进，报告如下.1资料与方法1.1一般资料选择2014年3〜11月置气管插管进行机械通气的患者共46例，其中男34例，女12例，年龄36〜89岁，平均年龄56岁。其中重型颅脑损伤患者24例，脑出血患者7例，多发

3、伤患者6例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例，重型肺部感染3例。将2014年3〜5月置管，未进行RCA分析前的24例为对照组，其中男17例，女7例，年龄40〜86岁，平均（68.5±5.23）岁。2014年6〜11月行RCA分析后置管的22例为观察组，其中男17例，女5例，年龄50〜89岁，平均（72.7±3.17）岁。两组患者性别、年龄、疾病种类、留置气管插管管吋间等比较差异无显著意义（P〉0.05）,具有可比性。1.2方法1.2.1插管堵塞判断标准：①患者出现临床窒息症状，插管无气流，拔出插管后，前端奋痰痂等，完全堵塞管UI;②患者出现呼吸闲难

4、，缺氧症状逐渐加重，吸痰管插入困难，经大量湿化液注入并反复吸引后，吸痰管插入通畅，呼吸困难及缺氧症状好转，或更换插管拔出吋见管腔被痰痂等堵塞1/2以上［1］,则为气管插管堵管。1.2.2根本原因分析法分为四个阶段。1.2.2.1第一阶段组成RCA团队组成以护士长为组长的RCA小组，其余参加气管插管管道护理的护士为组员。RCA小组回顾性收集留置气管插管的患者资料，包括操作人员、操作吋间、如何发生、工作流程、设备材料、文字记录等相关信息。1.2.2.2第二阶段找出近端原因RCA小组利用头脑风暴法列出发生堵管的各种近端原因，加以整理，从“人”“物”“法”“环”四方面逐一列举（图1）

5、。图1气管插管堵管的原因分析图1.2.2.3第三阶段：确定根本原因列出近端原因后，小组成员逐一论证，理清各原因之间的联系，发掘其隐藏的根本原因。通过以下3个问题来区别根本原因与近端原因.•（1）当此原因不存在时，该问题还会发生吗？（2）如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正后还会导致类似事件的发生吗？答“否”者为根本原因，答“是”者则为近端原因［2］。1.2.2.4第四阶段：制定改善计划和措施制订具体并有可操作性的措施和改善计划，并贯彻执行。1.2统计学方法应用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析，计数资料用百分数表示，组间比较采用卡方检验。P<

6、o.05为差异有显著意义。2结果（表1）表1两组患者气管插管堵管率比较组别例数堵管例数堵管率（％）χ2P对照组24625.010.160.02观察组2214.543讨论根本原因分析法是指针对严重伤害事件，经由冋溯性调査过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。根本原因分析法以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责［3—4］。3.1气管插管是ICU较多见的一种抢救用具，能有效纠正患者低氧血症，挽救患者的生命，为患者的治疗争取宝贵的时间。而导管堵塞是较

7、常见的现象，堵管一旦发生，增加患者的痛苦和经济负扪，延长患者住院日。气管插管管发生堵管的原因与护理人员的操作、使用镇静剂或麻醉剂［5］、患者的病情、湿化装置或湿化液的使用、是否及时吸痰等奋关，堵管主要是因为管道内壁痰液干结淤积形成痰块造成的。干预前，气管插管的患者24例，发生堵管6例，堵管率为25.0%,通过对气管插管堵管事件的RCA分析，得出发生气管插管堵管的根本原因是气管插管护理不规范：（1）护士吸痰不彻底，未能及时吸痰，吸痰操作方法不当，护士操作未掌握标准和依据；（2）护士不了解气管插管堵管的危险