电子病历等级评审4级解读

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1、医疗机构电子病历应用4级解读阜外医院赵韡2014.6目录总体要求基本项解读选择项解读讨论4级功能的整体要求等级内容考察总项目数最低总评分基本项目数选择项目数7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享36210246/126级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持37170246/135级统一数据管理，病历书写智能化37140218/164级全院信息连通，中级医疗决策支持37120198/183级流程数据共享，初级医疗决策支持3785188/192级部门内数据交换35601113/231级初步数据采集3527618/290级未形成电子病历系统37------19个基本项18个选择项中至少实现

2、8个4级功能的位置数据采集数据共享智能支持4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成；4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助；102367454级功能考查原则局部要求：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。整体要求：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检

3、查与检验作用知识库。4级功能分布病房医生病房护士门诊医生检查科室检验处理治疗信息处理医疗保障病历管理电子病历基础病人管理与评估处方书写门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请申请与预约标本处理治疗记录手术预约与登记血液准备配血与用血病历质量控制门诊检查报告门诊药品准备与调剂医嘱执行门诊病历记录门诊医疗知识检查记录检验结果记录麻醉信息监护数据病房药品配置病历数据存储电子认证与签名病历数据访问控制系统灾难恢复体系报告生成检查报告检查图象护理记录病房医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房病历记录病房医疗知识病房检查报告基本项选择项目录总体要求基本项解读选择项解读讨论病房医生考察项目功能要

4、求01.01.4病房医嘱处理医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查01.03.4病房检验报告（1）可获得检验科室报告数据（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断01.05.4病房检查报告（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围01.06.4病房病历记录（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）病历记录能够全院共享（3）可针对病历内容进行检索01.07.4病房医疗知识具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范

5、、专业知识（药品、检验）等01.01.4病房医生——病房医嘱处理功能要求：医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。抽查内容、方法、实证：查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查的注意事项。查看开写药品时是否有相互作用的提示。随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件01.03.4病房医生——病房检验报告功能要求：（1）可获得检验科室报告数据；抽查内容、方法、实证：检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。看是否可以查看3个月内的检验报告。01.03.4病房医生——病房检验报告功能要求：（2）医师工作站中可

6、查阅历史检验结果并可绘制趋势图形抽查内容、方法、实证：检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。01.03.4病房医生——病房检验报告功能要求：（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容、方法、实证：检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。01.05.4病房医生——病房检查报告功能要求：（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。抽查内容、方法、实证：检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。0

7、1.05.4病房医生——病房检查报告功能要求：（2）能够显示测量结果参考范围抽查内容、方法、实证：检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。01.06.4病房医生——病房病历记录功能要求：（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项抽查内容、方法、实证：检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史