生活饮用水档案

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1、WORD文档下载可编辑生活饮用水卫生管理档案供水类别：（）单位名称：法人代表：单位生活饮用水主要负责人：濮阳市华龙区卫生监督所制专业技术资料分享WORD文档下载可编辑档案目录序号资料名称页数归档时间备注1档案内容填报真实性承诺书2供水单位简介3供水单位外观照片4供水设施产权证明文件5产权单位和受委托管理二次供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同6物业管理单位的营业执照复印件组织机构代码证复印件单位法定代表人身份证复印件7供水卫生许可证复印件8供水卫生安全管理基本情况登记表9法人委托的单位供水卫生安全管理员（联络员）的委托书10生活饮用水卫生安全管

2、理员基本情况登记表11供水卫生安全管理制度12“五病”调离制度13水污染应急处置预案13供管水人员登记表15供管水人员有效健康证复印件16每年定期向卫生监督机构上报的二次供水设施清洗消毒计划17生活饮用水卫生安全管理部门负责人和供管水人员每年定期接受驻区卫生监督机构培训的记录18卫生行政部门（监督机构）下达的“五病”检出人员职业禁忌调离的记录19单位二次供水设施平面图（附文字说明）20单位二次供水设施管网图（附文字说明）21单位二次供水设施水箱、蓄水池立体图（附文字说明）22供水设施清洗消毒协议23供水设施清洗消毒的记录和水质检验报告24对卫生监督机构提出

3、问题制定的整改措施25供水单位和驻区卫生监督机构签订的生活饮用水卫生安全管理责任书26专业技术资料分享WORD文档下载可编辑卫生监督机构对供水单位日常检查所留的执法文书（卫生监督意见书、产品样品采样单等）27二次供水设施的现场照片（1）水箱、蓄水池照片；（2）水箱、蓄水池通风口加装金属防蝇防鼠设施的照片；（3）水箱、蓄水池加盖加锁的照片；（4）地下室水箱检查口离屋顶80公分距离、水箱离墙70公分、水箱离地20公分的现场照片（5）水箱间出入口安装60公分金属防鼠板的现场照片（6）水箱间自然通风或机械通风设施现场照片（7）二次供水卫生管理制度上墙的照片（8）蓄

4、水池周边安装金属安全防护设施的照片28供水单位违法供水、违规管理被卫生行政部门（监督机构）处罚的记录专业技术资料分享WORD文档下载可编辑档案内容真实性填报承诺书华龙区卫生监督所：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》的相关规定要求供水管理单位建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导同志和单位负责内部生活饮用水卫生安全管理的部门的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人同志审阅同意后，现报送

5、贵所审查。对档案内容的真实性我单位可以保证，对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任。档案整理填报人签名：分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名：单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名：承诺单位（公章）：承诺日期：年月日专业技术资料分享WORD文档下载可编辑供水单位简介专业技术资料分享WORD文档下载可编辑单位外观照片专业技术资料分享WORD文档下载可编辑单位供水设施产权证明文件专业技术资料分享WORD文档下载可编辑产权单位和受委托管理供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同专

6、业技术资料分享WORD文档下载可编辑物业管理单位的营业执照复印件专业技术资料分享WORD文档下载可编辑单位法定代表人身份证复印件专业技术资料分享WORD文档下载可编辑供水卫生许可证复印件专业技术资料分享WORD文档下载可编辑生活饮用水供水单位基本情况登记表供水类别：()供水单位名称法人单位地址单位分管饮用水卫生安全的领导电话单位生活饮用水卫生安全管理部门负责人单位生活饮用水卫生安全管理责任人电话单位指定的内部生活饮用水卫生安全检查员（联络员）职务电话供水人口人、供水范围使用加压泵数量台单位自建供蓄水设施基本情况:单位有地下蓄水池座、材质：水泥钢板容积：立方

7、、立方；有地下室水箱座、材质：水泥钢板容积：立方、立方；有楼顶水箱座、材质：玻璃钢钢板容积：立方、立方；有水塔座、材质：水泥钢板容积：立方、立方；单位自建蓄水设施具体所在位置：单位办理供水卫生许可证的日期：年月日至年月日单位供管水人数：人、健康体检记录：蓄水设施（蓄水池、水箱）清洗消毒记录和水质检验报告日期记录：单位没有办理供水卫生许可证的原因：专业技术资料分享WORD文档下载可编辑供水单位内部生活饮用水卫生安全检查员（联络员）委托书华龙区卫生监督所：按照生活饮用水卫生安全属地化监督管理的原则，供水设施产权单位和其委托管理的物业公司是供水卫生安全管理第一责

8、任人的责任，负责对单位内部供水设施日常检查、维修、请有资质的单位对