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时间：2019-06-13
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1、生活饮用水卫生监督协管档案供水单位名称：建档期限：年月日—年月日集中式供水单位基本简况表供水单位名称：邮政编码：供水单位地址：联系电话：类别：城市市政供水□城市自建集中式供水□农村集中式供水□性质：公有□私有□合资□其他□卫生许可状况有□无□卫生许可证号：新发□变更□延续□注销□日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日职工总数人从业人员数人持健康合格证明人数人培训合格证明人实际日供水能力：吨供水人□数：万人检验室：有□无□检验员人数□□人可检验项目□□□项检验内容（可多选）：微生物指标□感官
2、性状和一般化学指标□毒理学指标□放射性指标□消毒剂指标□水源水类型：地表水：江河□水库□其他□地下水：浅层□深层□泉水□其他□制水工艺（可多选）：混凝沉淀□过滤□消毒□深度处理□特殊处理□消毒情况：消毒□不消毒□消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□其他□加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□二次供水单位基本简况表供水单位名称：邮政编码：供水单位地址：联系电话：主要负责人：专兼职管理人员：名卫生许可状况：有□无□卫生许可证号：新发□变更□延续□注销□日期年月日，有效期截止年月日水池（水箱）是否定期清
3、洗消毒：是□否□水质检验报告：有□无□水池（水箱）盖口是否封闭：是□否□水池（水箱）周围污染情况：有□无□水质消毒情况：消毒□不消毒□消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧氧消毒□紫外线消毒□其他□说明：本表适用于二次供水单位基本信息登记。卫生许可证（副本）粘贴线健康及培训合格证明粘贴线现场检查记录整改报告
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