老年骨科手术麻醉评估(杨拔贤)

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1、教学科研楼老年骨科患者病情评估和脊柱手术的麻醉管理层流手术室麻醉信息化管理系统北京大学人民医院麻醉科春节团拜会西方发达国家规定，65岁为退休年龄；1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老年期开始，出现比较明显的衰老特征；新的划分：44岁以下为青年45~59岁为中年60~74岁为老年前期75~89岁为老年90岁以上为长寿2007人民医院麻醉总数14782例年龄>65岁：2856例19.3%年龄>80岁：281例1.9%骨科手术总数：2446例16.6%年龄>65岁：752例30.7%年龄>80岁：96例4.0%老年骨科患者病情评估老年骨科

2、患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点生理性衰老神经系统循环系统呼吸系统体位对生理的影响疾病、药物等因素的影响围术期风险评估心血管功能呼吸功能深静脉血栓形成老年骨科患者病理生理特点生理性衰老随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多；细胞数减少，器官及体重减轻；器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力减退。神经系统中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等；神经细胞树突变

3、短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢；交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。循环系统心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导阻滞；心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退；血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力下降。心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。呼吸系统气

4、道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起；肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小；胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加；非表面活性物质生成减少和活性降低。气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。体位对生理的影响循环：俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。呼吸：俯卧位

5、的气道管理限制性通气障碍，注意体位的放置研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直药物影响：NSAIDs，激素，抗凝药长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成术中失血围术期风险评估心血管功能呼吸功能深静脉血栓形成影响手术风险性的因素不可变因素：指在特定情况下，人为的努力是不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术

6、类型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当前医疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、医疗单位或参与医疗人员的技术、经验和应变能力等。可变因素：可变因素是指经过人为的努力可以纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生理状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。术前准备的目标：是对病理性危险因素进行充分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。手术后30天内的死亡率60岁以下的成年手术病人仍达1.2%，60~69岁病人达2.2%，70~79岁病人达2.9%，80岁以上病人达5.8%

7、~6.2%，90岁以上高龄病人达8.4%。80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%，70岁以上行剖胸手术可达17%，90岁以上接受大手术高达19.8%。老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/或功能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭者：围术期心肌梗死的发生率可达5.1%，心脏猝死的发生率可达5.7%，心肌缺血的发生率可达12%~17.7%。其他危险因素：ASA级，手术时间、创伤程度、急诊及全身营养状况等。ASA病情分级和围术期死亡率分级　标准　耐受性死亡率(%)Ⅰ无并存病的健康病人　良好0.

8、06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度　　　良好并存病，功能代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动　　减弱受限，尚能应付日常工作充分准备1.82~4.30Ⅳ并存病严重，