急诊科危重患者护理常规

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1、急性有机磷农药中毒护理常规急性宥机磷农药中毒是指急性宥机磷农药中毒时指宥机磷农药经皮肤、呼吸道及消化道吸收入人体后与肭碱酶作用形成难以水解的磷酰化肭碱酶，使酶的活性受到抑制，导致胆碱在体内蓄积过度作用于外周及中枢胆碱受体，引起毒蕈碱样、烟碱样、中枢祌经系统样症状改变的临床综合征。【护理评估】1.病史：了解有机磷中毒的原因及诱因，服毒剂量，种类。2.评估意识的程度和类型，患者生命体征、瞳孔、肢体活动情况、对外界刺激反应。3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫组情况。4.评估是否有呼吸道阻塞。5.心理社会反应:评估家属的不安与恐惧。【护理问题】1、组织灌注量异常/与中毒后引起的呼吸循环袞竭有关2

2、、清理呼吸道低效/气管支气管感染、梗阻（包括误吸）、分泌物过多有关3、气体交换功能受损/与供养改变、肺泡一微血管膜改变有关4、低效性呼吸形态/与缺氧、祌经肌肉障碍、肺扩张能力下降有关【护理措施】一、紧急措施1、迅速清除毒物，防止毒物再吸收：尽早安排催吐或洗胃，洗胃液可选用碱性液体如碳酸氢钠熔液（敌百虫除外）。2、保持呼吸道通畅：①给予氧气吸入；②及时吸痰，保持呼吸道通畅；③备抢救药物和抢救设备于床旁。3、促进已吸收农药的排出：①迅速建立静脉通路；②保持输液通畅，维持水电解质及酸碱平衡。4、尽早使用特效解毒剂：（1）抗肭碱药的使用：早期足量使用阿托品，使患者迅速达到阿托品化并维持至24

3、小时。（2）胆碱酯酶复能剂的使用：常选解磷定或氯磷定。（3）评估阿托品化和阿托品中毒：①阿托品化：患者瞳孔较前扩大；面色潮红、口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失；心率加快等；②阿托品中毒：患者表现为高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐、心动过速等症状。5、呼吸道护理（1）呼吸道护理：①定时吸痰；②保持呼吸道的湿化。（2）口腔护理：&迷患者可每日行口腔护理1〜2次。二、一般措施1、患者洗胃或催吐后禁食1小时，中、重度中毒患者禁食1〜3日。2、对神志清醒患者，给予安抚和心理疏导，帮助患者克服心理障碍。【护理评价】1、患者祌志清楚，中毒症状基木消失，无并发症。2、血肭碱酯酶活力稳定在正常值的7

4、0%以上。3、病情平稳，停药2~3H后无反跳现象发生。【健康教育】1、生产和喷洒有机磷农药时严格按照操作规程，注意作好个人防护。2、食用蔬菜瓜果时要清洗干净，去除残留农药成分。3、病情抢救平稳后要交待家属病情如出现反复，应及时就医。心搏骤停护理常规心搏骤停是指心脏突然停止搏动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血缺氧，若不及时抢救，可导致死亡。【护理评估】1、患者意识是否丧失2、患者有无自主呼吸或不能正呼吸3、大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动是否消失4、患者面色（苍白或发绀）、瞳孔大小及反射情况【护理问题】1、有效循环血量不足/与失血、失液、血管张力改变有关。2、心排血量减少/与心功能不

5、全有关3、清理呼吸道无效/与昏迷有关4、重耍器官供血不足/与原发病有关【护理措施】（（一）、现场急救措施1、胸外心脏按压将患者去枕平卧于硬板上或地上，头、颈、躯干平直无弯曲、双手放于躯干两侧。按压速率每分钟至少100次，成人按压幅度至少5cm,胸外心脏按压与人工呼吸之比为30:2。发生室颤的患者应立即给予电除颤。2、开放气道(1)清除口咽部的分泌物、呕吐物，取出活动义齿和其他异物。(2)打开气道：仰头举颏法(无颈椎损伤)、仰头抬颈法、拖下颌法(疑冇颈椎损伤)。3、人工呼吸(1)呼吸道通畅后，即应施行人工通气，以气管插管后行机械通气最为冇效。(2)若在心博骤停现场，无气管插管用具和呼吸

6、机，应立即采用口对口人工呼吸，以免延误抢救吋机。4、及吋建立两条以上的静脉通道，遵医嘱用药。5、评估是否出现复苏的冇效指征密切观察生命体征的变化，并做好记录。(二)复苏后的护理1、立即做心电检查，严密心电监护，密切观察心电图的动态变化。出现室颤立即给予电除颤。2、自主呼吸未恢复者可接呼吸机，维持呼吸功能。3、头部置冰袋及冰帽，行亚低温治疗以保护脑。4、留置导尿，详细记录出入量。5、密切监测生命体征变化，保持呼吸道通畅，做好气管插管的护理。6、加强基础护理，预防压疮、感染等并发症。7、保证足够的能量摄入，昏迷患者应遵医嘱给予鼻饲或胃肠外营养。8、遵医嘱准确釆集化验标木，作血气分析、电解

7、质化验。9、严格查对制度及医嘱执行制度，用药及时准确。多种药物联合应用时应注意配伍禁忌。【护理评价】1、自主心博是否恢复(可听到心音、触及大动脉搏动，心电监护显示自主心律出现)。2、发钳是否消失，颜面、U唇及皮肤色泽是否转红润。3、散大的瞳孔是否开始缩小，有无自主呼吸出现。4、意识是否恢复。【健康教育】1、大力宣传心肺复苏的知识及技能，使复苏技术社会化。2、由原发病者应及就诊，去除各种诱发因素。